Приложение к Постановлению от 06.07.2009 г № 791 Административный регламент
Начальнику управления труда и
социального развития области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных
компенсаций гражданам при возникновении поствакцинальных осложнений
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(щий) по адресу: _______________________________________________
_______________________________________________ Тел. ______________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
Документ, удостоверяющий личность: серия____________ N ______________ выдан
___________________________________________________________________________
Прошу назначить, возобновить и перечислить мне единовременное пособие,
ежемесячную денежную компенсацию
___________________________________________________________________________
(номер счета и отделения Сберегательного банка)
Для назначения государственных единовременных пособий и ежемесячных
денежных компенсаций гражданам при возникновении поствакцинальных
осложнений представляю следующие документы:| Наименование документов | количество экземпляров |
| 1. Копия документа, удостоверяющего личность | |
| 2. Заключение государственного учреждения здравоохранения об установлении факта поствакцинального осложнения | |
| 3. Справка медико-социальной экспертизы об инвалидности | |
| 4. Свидетельство о смерти |
Обязуюсь в течение месяца информировать управление труда и социального развития области, учреждение социального обслуживания населения по месту жительства об изменениях, влияющих на выплату единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении поствакцинальных осложнений.
Даю согласие на обработку моих персональных данных: Ф.И.О., адрес, состав семьи, в том числе с использованием канала передачи данных через Интернет для предоставления мер социальной поддержки.
"___"___________200__ года _______________________
(подпись заявителя)