Приложение к Постановлению от 24.02.2005 г № 124 Порядок

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
От гражданина (ки) __________________________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество полностью)
Адрес _______________________________________________________________________
Категория ___________________________________________________________________
                   (указать категорию, в соответствии с которой будет
                               производиться выплата)
     В   соответствии   с   Федеральным законом  от 09.06.1993  N  5142-1  "О
донорстве    крови    и ее   компонентов" (в  редакции Федерального закона от
22.08.2004 N 122-ФЗ) прошу перечислять ежегодную денежную выплату:
в сбербанк N __________________ счет N ______________________________________
     С порядком назначения ежегодной денежной выплаты ознакомлен (а).
В   случае    перемены    места    жительства   обязуюсь  сообщить  в  органы
социальной защиты населения сведения о данных изменениях в течение 15 дней.
"___"___________ 200_ г.                       Подпись ______________
Приложение: 1. Копия паспорта.
            2. Копия удостоверения о награждении нагрудным знаком
              "Почетный донор России" или  удостоверения о награждении
               нагрудным знаком "Почетный донор СССР".
            3. Копия сберегательной книжки.
Представленные документы принял специалист __________________________________
и зарегистрировал за N _____ "___"______________200___ г.