Приложение к Постановлению от 29.12.2004 г № 1050 Правила
Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории тамбовской области на 2005 год
1.Общие положения
1.Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Закона Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1, Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N 3856/30-3/и, Положения о Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Тамбовской областной Думы от 29.03.2002 N 76, других нормативных правовых актов, регулирующих отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
2.Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования области и устанавливают единые требования к субъектам, участвующим в ней.
Правила регулируют также правоотношения при осуществлении обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера).
Порядок финансирования расходов по оказанию гражданам государственной социальной помощи в виде социальных услуг определяется Правительством Российской Федерации.
3.В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации, а также иным лицам, имеющим право на обязательное медицинское страхование в Российской Федерации в соответствии с действующим законодательством, гарантируется предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по Программе государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемым федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития (далее - Перечень лекарственных средств).
Территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, утверждаемой постановлением администрации Тамбовской области, и содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
4.Государственную политику в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области реализует Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования.
При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования.
5.В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, лечебно-профилактическое учреждение.
Участниками обеспечения необходимыми лекарственными средствами являются: граждане, имеющие право на получение набора социальных услуг в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, лечебно-профилактические учреждения, включенные в утвержденный управлением здравоохранения области перечень, фармацевтические организации.
6.При обязательном медицинском страховании населения на территории Тамбовской области страхователями работающего населения являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
7.Страхователями неработающего населения, проживающего в Тамбовской области, являются администрация Тамбовской области, органы местного самоуправления.
В качестве страхователя неработающего населения администрация области:
осуществляет уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном действующим законодательством;
принимает решение о проведении открытого конкурса по отбору страховых медицинских организаций для осуществления обязательного медицинского страхования неработающего населения за счет средств областного бюджета;
заключает договоры обязательного медицинского страхования неработающего населения со страховыми медицинскими организациями.
В качестве страхователей неработающего населения администрации городов и районов области, мэрия города Тамбова:
участвуют в заключении договора обязательного медицинского страхования неработающего населения соответствующей территории;
составляют и представляют страховым медицинским организациям в установленном порядке списки застрахованных, проживающих на соответствующей территории и относящихся к неработающему населению.
8.Гражданином, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, является:
гражданин, постоянно проживающий на территории Тамбовской области или другого субъекта Российской Федерации, работающий по трудовому договору или договору гражданско-правового характера в организации, у физического лица или являющийся плательщиком налогов, подлежащих в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования работающих граждан;
неработающий гражданин, постоянно проживающий на территории Тамбовской области, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан.
9.К неработающему населению относятся:
дети дошкольного возраста;
учащиеся общеобразовательных школ;
учащиеся и студенты очных форм начального, среднего и высшего профессионального образования;
несовершеннолетние, не осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами;
пенсионеры, не осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами и не являющиеся плательщиками налогов, подлежащих в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования, в том числе пенсионеры Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Пограничных войск Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации, Государственного таможенного комитета Российской Федерации, Федеральной службы налоговой полиции Российской Федерации и других министерств и ведомств, в которых они проходили военную службу или службу, приравненную к военной;
безработные, зарегистрированные в установленном порядке;
иные граждане Российской Федерации, постоянно проживающие на территории Тамбовской области, не осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами и не являющиеся плательщиками налогов, подлежащих в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования.
10.Граждане Российской Федерации, зарегистрированные в Тамбовской области по месту пребывания, а также их дети могут быть застрахованы по обязательному медицинскому страхованию на территории Тамбовской области. При этом обязательным условием страхования и выдачи страхового медицинского полиса является отсутствие регистрации по месту жительства (подтверждается предъявлением паспорта).
11.Иностранные граждане, не являющиеся гражданами государств - членов СНГ, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют право на обязательное медицинское страхование наравне с гражданами Российской Федерации. Постоянное проживание на территории Российской Федерации подтверждается видом на жительство.
Иностранные граждане, не являющиеся гражданами государств - членов СНГ, временно находящиеся на территории Российской Федерации в качестве рабочей силы, имеют право на обязательное медицинское страхование на период действия трудового договора, заключенного с работодателем. Работодатель обязан предоставить страховой медицинской организации список таких работников с указанием срока действия трудовых договоров.
Обязательному медицинскому страхованию на территории Тамбовской области подлежат следующие категории граждан государств - членов СНГ:
неработающие пенсионеры, имеющие вид на жительство, постоянно проживающие и получающие пенсию по старости или по инвалидности на территории Тамбовской области;
лица трудоспособного возраста, осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами или являющиеся плательщиками налогов, подлежащих в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования.
Остальные граждане государств - членов СНГ обязательному медицинскому страхованию не подлежат.
12.Лица, признанные в установленном порядке беженцами (вынужденными переселенцами), а также подавшие ходатайство о предоставлении статуса беженца (вынужденного переселенца) и получившие соответствующие свидетельства или удостоверения, имеют право на обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области.
13.В случае возникновения ситуаций, не предусмотренных настоящими Правилами, вопрос об обязательном медицинском страховании и выдаче страхового медицинского полиса конкретному лицу решается страхователем или страховой медицинской организацией по согласованию с Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.
14.Гражданами, имеющими право на получение набора социальных услуг в виде дополнительной бесплатной медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", являются:
инвалиды войны;
участники Великой Отечественной войны;
ветераны боевых действий;
военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 г. по 3 сентября 1945 г. не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
инвалиды;
дети-инвалиды.
15.Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, другими нормативными актами и Уставом.
Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.
16.Лечебно-профилактическими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются учреждения, оказывающие медицинскую помощь (услуги) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности.
17.Фармацевтические организации, являющиеся участниками обеспечения необходимыми лекарственными средствами, - юридические лица, имеющие государственную лицензию на право осуществления фармацевтической деятельности оптовой торговли лекарственными средствами.
18.Отношения в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области регулируются условиями договоров, заключаемых в письменной форме в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Предоставление дополнительной медицинской помощи в виде лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан осуществляется на основе договоров, заключаемых между Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, лечебно-профилактическими учреждениями, включенными в утвержденный управлением здравоохранения области перечень, и фармацевтическими организациями.
2.Взаимоотношения Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования со страхователями
2.1.Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
2.2.Страхователи работающего населения, расположенные на территории Тамбовской области и являющиеся плательщиками налогов, подлежащих в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования, а также страхователь неработающего населения Тамбовской области - плательщик страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения обязаны зарегистрироваться в Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 9.1 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
2.3.Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за поступлением страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
2.4.Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения предусматриваются в областном бюджете при его формировании на соответствующий год в сумме, которая должна обеспечить финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.
Расчет страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется в соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи исходя из стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования с целью обеспечения финансовых гарантий выполнений данной программы за счет всех источников финансирования, определенных действующим законодательством Российской Федерации.
2.5.Механизм перечисления страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения определяется Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан от 05.04.2001 N 1518/21-1, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации.
2.6.Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области.
3.Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
3.1.Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (страховщика) определяются договорами обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан (приложения N 1, 2), заключаемыми на основе типовых договоров, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан РСФСР".
3.2.Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
Страхователи работающего населения обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования работающих граждан в отношении лиц, заключивших с ними трудовые договоры или договоры гражданско-правового характера.
Страхователи работающего населения имеют право на свободный выбор страховой медицинской организации.
3.3.Заключение договоров обязательного медицинского страхования неработающего населения производится на конкурсной основе в порядке, предусмотренном действующим законодательством.
От имени администрации области договоры обязательного медицинского страхования неработающего населения подписывает заместитель главы администрации области, курирующий социальные вопросы.
3.4.Договор обязательного медицинского страхования заключается не менее чем на один год.
3.5.Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.
3.6.Неотъемлемыми частями договора обязательного медицинского страхования являются:
перечень видов медицинской помощи, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования;
перечень лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования.
Страховая медицинская организация обязана в течение пятнадцати дней после утверждения Программы государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи на соответствующий год письменно информировать страхователей о всех изменениях перечня видов медицинской помощи, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, и перечня лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования.
3.7.При заключении договора обязательного медицинского страхования страхователи представляют страховой медицинской организации:
страхователи работающего населения (работодатели) - свидетельство о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения на территории Российской Федерации, свидетельство о регистрации страхователя в Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования и список всех работников, с которыми у него заключены трудовые договоры (кроме работающих по совместительству), являющийся неотъемлемой частью договора обязательного медицинского страхования;
страхователи неработающего населения - список неработающего населения, являющийся неотъемлемой частью договора обязательного медицинского страхования;
иные страхователи - свидетельство о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения на территории Российской Федерации, документы, подтверждающие личность и факт проживания на территории Тамбовской области.
Форма списка застрахованных и порядок его заполнения устанавливаются страховщиком при заключении договора обязательного медицинского страхования с учетом того, чтобы сведения, вносимые страхователем в список, соответствовали требованиям, предъявляемым к порядку формирования сводной базы застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области.
При заключении договора страховые медицинские организации не вправе требовать от страхователей представления иных документов, кроме вышеперечисленных.
Страховщик не имеет права самостоятельно вносить изменения в списки застрахованных, представленные страхователем, либо составлять дополнительные списки к договору при непосредственном обращении гражданина в страховую медицинскую организацию.
3.8.Страхователь обязан представлять страховщику сведения об уволенных, выбывших или умерших гражданах в сроки, установленные договором, а также возвращать страховые медицинские полисы указанных граждан.
Страхователь работающего населения обязан возвратить страховщику все полисы, выданные застрахованным гражданам, в случае досрочного расторжения договора обязательного медицинского страхования работающих граждан по инициативе страхователя или прекращения указанного договора. В случае невозможности возврата недействительных страховых медицинских полисов страхователь сообщает об этом страховщику в письменной форме.
Страхователи несут ответственность за достоверность сведений, внесенных в списки застрахованных, и за своевременность представления сведений о выбывших застрахованных. В случае включения в списки застрахованных лиц, не имеющих права на обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области, а также несвоевременной подачи страховщику сведений о выбывших застрахованных страхователь возмещает страховой медицинской организации убытки, понесенные в связи с оплатой лечения указанных лиц.
Списки застрахованных должны быть заверены подписью руководителя или иного уполномоченного лица и печатью. Списки вновь прибывших или уволенных, выбывших, умерших застрахованных представляются с обязательным указанием даты подачи списка.
3.9.Номер договора обязательного медицинского страхования присваивается страховой медицинской организацией, является уникальным, состоит только из цифр и содержит сведения о муниципальном образовании Тамбовской области, на территории которого находится страхователь, сведения о страховой медицинской организации и порядковый номер договора.
Требования к структуре номера договора устанавливаются Порядком ведения сводной базы застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области и проведения сверки численности застрахованных, утвержденным Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.
3.10.Договор обязательного медицинского страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в лечебно-профилактическое учреждение с целью получения медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
3.11.Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования) не определяется.
3.12.Изменение условий или досрочное расторжение договора обязательного медицинского страхования граждан производится в порядке, установленном действующим законодательством.
Одним из оснований для досрочного расторжения договора обязательного медицинского страхования граждан является расторжение или прекращение договора между страховой медицинской организацией и Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.
По окончании срока действия договора обязательного медицинского страхования граждан страховая медицинская организация в полном объеме оплачивает счета лечебно-профилактических учреждений за лечение застрахованных, начатое во время действия договора страхования.
Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор обязательного медицинского страхования не менее чем за тридцать дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
3.13.В случае досрочного расторжения или прекращения договоров обязательного медицинского страхования работающего или неработающего населения страховая медицинская организация извещает об этом Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования и лечебно-профилактические учреждения.
4.Взаимоотношения Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций
4.1.Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования финансирует страховые медицинские организации на основании договора территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций, заключаемых в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, законодательством Российской Федерации и Тамбовской области по обязательному медицинскому страхованию, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан и настоящими Правилами на основе рекомендуемой формы (приложение N 3).
Договор Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области, заключается в соответствии с настоящими Правилами сроком на один год.
4.2.Для заключения договора страховая медицинская организация должна представить в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования:
лицензию на проведение обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области и ее копию;
учредительные документы и свидетельство о государственной регистрации и их копии;
выписку из Единого реестра юридических лиц;
документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего страховую медицинскую организацию при заключении договора о финансировании;
заключенные договоры со страхователями, зарегистрированными в Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования, со списками застрахованных на бумажных и магнитных носителях (для страховых медицинских организаций, впервые обращающихся за заключением договора);
заключенные со всеми лечебно-профилактическими учреждениями области, работающими в системе обязательного медицинского страхования, договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;
справки об открытых отдельных счетах для проведения операций по обязательному медицинскому страхованию и по обеспечению необходимыми лекарственными средствами.
В случае изменения учредительных документов в течение срока действия договора страховая медицинская организация представляет Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования указанные изменения.
Действие договора прекращается в случае отзыва у страховщика лицензии на обязательное медицинское страхование, а также в иных случаях, предусмотренных законом или договором.
4.3.Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования производит финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам, рассчитываемым на одного застрахованного в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением к Порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области.
4.4.Финансирование страховых медицинских организаций производится исходя из численности застрахованных, внесенных в сводную базу застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области, сформированную и поддерживаемую в актуальном состоянии и подтвержденную договорами обязательного медицинского страхования и списками застрахованных на бумажных носителях.
Финансирование страховых медицинских организаций осуществляется после составления двухстороннего акта сверки списков и численности застрахованных, представленных страховщиком на бумажных и магнитных носителях, со сводной базой застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области.
Порядок ведения сводной базы застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области и проведения сверки численности застрахованных утверждается Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.
4.5.Для получения средств обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации представляют в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования:
вновь заключенные договоры обязательного медицинского страхования, списки застрахованных и изменения к ним на бумажных и магнитных носителях;
реестр всех заключенных договоров обязательного медицинского страхования, представленный на магнитных носителях, с указанием номеров договоров, наименований страхователей, основных государственных регистрационных номеров страхователей, индивидуальных номеров налогоплательщика страхователей, численности застрахованных по каждому договору.
4.6.Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования перечисляет средства страховой медицинской организации при наличии у него финансовых средств в сроки, устанавливаемые фондом при заключении договора.
4.7.Средства обязательного медицинского страхования, полученные от Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации используют:
на оплату медицинских услуг;
на формирование резервов;
на ведение дела.
4.8.Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации могут формировать из полученных от Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования средств необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
4.9.Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным по территориальной программе обязательного медицинского страхования в течение срока действия договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
4.10.Средства запасного резерва используются только на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.11.В резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств лечебно-профилактическими учреждениями.
Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
4.12.Порядок и условия формирования резервов, единые нормативы резервов в процентах к финансовым средствам, полученным страховыми медицинскими организациями на оплату медицинских услуг, а также порядок их использования устанавливаются Положением о порядке формирования и использования страховых резервов страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области, утверждаемым правлением Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования.
Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги.
4.13.В случае неуплаты страхователями налогов, подлежащих в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования, а также страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию.
В этом случае Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
4.14.При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования за субвенцией. При этом страховая медицинская организация обязана представить экономически обоснованный расчет.
Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования рассматривает возможность предоставления субвенции и при установлении объективных причин недостатка средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи и наличии финансовых средств возмещает страховщику до ста процентов недостающих средств.
Недостаток финансовых средств у страховой медицинской организации, возникший по причине, указанной в пункте 4.13 настоящих Правил, а также из-за оплаты медицинской помощи, оказанной сверх объемов, установленных Программой государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи на соответствующий год, не является объективной причиной для обращения за субвенцией.
Субвенции предоставляются только после использования страховой медицинской организацией на оплату медицинских услуг средств текущих поступлений, средств сформированных резервов, доходов, связанных с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств, при отсутствии денежных средств на расчетных, текущих, депозитных и иных счетах (кроме собственных средств) и с учетом дебиторской задолженности.
Порядок предоставления субвенций страховым медицинским организациям устанавливается Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.
При установлении специалистами Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования необоснованности получения субвенции или ее нецелевого использования страховая медицинская организация возвращает сумму необоснованно полученной или использованной не по назначению субвенции и выплачивает штраф в порядке и размере, предусмотренном договором.
4.15.Финансирование страховых медицинских организаций на ведение дела осуществляется путем перечисления Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования средств на отдельный расчетный счет страховой медицинской организации в сроки, установленные фондом при заключении договора со страховой медицинской организацией.
Средства на ведение дела страховой медицинской организации начисляются Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования по нормативу, установленному в процентном отношении к средствам, подлежащим перечислению страховой медицинской организации исходя из подтвержденной численности застрахованных ею граждан, дифференцированных подушевых нормативов и с учетом условий, предусмотренных пунктом 4.13 настоящих Правил. Суммы предоставляемых страховым медицинским организациям субвенций в расчет сумм расходов на ведение дела не включаются.
Состав и норматив расходов на ведение дела страховых медицинских организаций утверждаются решением правления Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования.
4.16.Страховые медицинские организации обязаны вести постоянный учет и контроль за численностью застрахованного ими населения и обоснованностью включения страхователями граждан в списки застрахованных, в том числе путем проведения сверок со страхователями не реже одного раза в год с каждым страхователем.
При установлении Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования фактов заключения страховой медицинской организацией договоров обязательного медицинского страхования, а также выдачи страховых медицинских полисов с нарушением действующего законодательства фонд не включает это количество граждан в численность застрахованных и не учитывает их при начислении средств страховой медицинской организации, начиная с месяца, в котором были выявлены названные нарушения.
В случае выявления Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования необоснованного завышения страховой медицинской организацией численности застрахованных, являющегося результатом ненадлежащего учета застрахованного ею населения либо внесения недостоверных сведений в сводную базу застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области, фонд при очередном финансировании удерживает у страховой медицинской организации сумму незаконно полученных средств за весь период, в течение которого граждане были неправомерно включены в сводную базу застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области.
4.17.Страховые медицинские организации обязаны один раз в шесть месяцев отчитаться перед правлением Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования об осуществлении своих функций, закрепленных в Законе Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и договоре с Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования. В случае неудовлетворительной оценки деятельности страховой медицинской организации она заслушивается на правлении Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования через месяц по поводу устранения выявленных недостатков. При получении повторной неудовлетворительной оценки правление Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования ходатайствует перед учредителями страховой медицинской организации о замене руководителя.
В случаях, предусмотренных действующим законодательством, Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования обращается в Департамент страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации с ходатайством о приостановке или отзыве у страховщика лицензии на проведение обязательного медицинского страхования.
4.18.Расчеты за медицинскую помощь, оказанную в других субъектах Российской Федерации гражданам, застрахованным страховыми медицинскими организациями Тамбовской области, осуществляются между территориальными фондами обязательного медицинского страхования.
Фонд направляет страховой медицинской организации реестры пролеченных граждан, застрахованных данным страховщиком, которым была оказана медицинская помощь в лечебно-профилактических учреждениях на территории других субъектов Российской Федерации, а также реестры отпущенных на территории других субъектов Российской Федерации лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи. Страховая медицинская организация осуществляет проверку реестров в течение десяти дней с момента их получения, после чего возвращает в фонд со справкой о принятых к оплате случаях оказания медицинской помощи и случаях, в оплате которых отказано, с расшифровкой кода причины отказа в разрезе субъектов Российской Федерации.
Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования удерживает со страховых медицинских организаций расходы по оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным ими гражданам за пределами Тамбовской области, а также по оплате отпущенных на территории других субъектов Российской Федерации лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, при очередном финансировании.
4.19.Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием страховыми медицинскими организациями средств обязательного медицинского страхования.
При выявлении случаев нецелевого использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, в том числе средств сформированных резервов, Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования при очередном финансировании удерживает со страховой медицинской организации всю сумму денежных средств, использованную не по целевому назначению. В случае выявления случаев неоднократного нецелевого использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования вправе расторгнуть договор о финансировании обязательного медицинского страхования и одновременно обратиться в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования контролирует выполнение страховыми медицинскими организациями их функций, предусмотренных действующим законодательством, а также выполнение ими условий договоров о финансировании обязательного медицинского страхования путем проведения комплексных и тематических проверок и (или) ознакомления с деятельностью по обязательному медицинскому страхованию. Страховая медицинская организация обязана обеспечить Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования возможность проведения комплексных и тематических проверок.
4.20.По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения страховой медицинской организацией обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.21.Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области, отвечают перед Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования.
4.22.Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Тамбовской области, обязаны представлять Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования информацию о численности и составе застрахованных, сумме представленных к оплате счетов лечебно-профилактических учреждений, объемах и стоимости оплаченной медицинской помощи, размерах финансовых санкций, взысканных с лечебно-профилактических учреждений, формировании и использовании резервов по обязательному медицинскому страхованию, проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию по формам и в сроки, установленные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.
4.23.Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Тамбовской области, представляют в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования бухгалтерскую и иную отчетность по установленным формам. Показатели, формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию и порядок ее представления разрабатываются Министерством финансов Российской Федерации, Государственным комитетом по статистике, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
4.24.За ненадлежащее исполнение своих обязательств по заключенному договору Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации несут ответственность, предусмотренную договором.
4.25.В случае прекращения, в том числе досрочного, договора с Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязана произвести окончательный расчет с лечебно-профилактическими учреждениями в соответствии с договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в течение пяти дней со дня истечения срока действия договора или его расторжения. После окончательного расчета с лечебно-профилактическими учреждениями страховая медицинская организация в течение десяти дней представляет Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования отчет по целевому использованию полученных от него денежных средств и возвращает средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями, а также оставшиеся средства финансирования резерва предупредительных мероприятий.
При окончательном расчете составляется двусторонний акт сверки расчетов.
Возврат страховой медицинской организацией средств резервов не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.
4.26.При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора (приложение N 3), по которому страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств.
Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования заключает со страховой медицинской организацией договор (дополнительное соглашение к договору) при наличии у последней:
лицензии на обязательное медицинское страхование;
уставного капитала в соответствии с действующим законодательством;
информационных систем, обеспечивающих персонифицированный учет отпущенных лекарственных средств;
заключенных с лечебно-профилактическими учреждениями, включенными в утвержденный управлением здравоохранения области перечень, договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан или договоров на дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан;
заключенных с фармацевтическими организациями договоров на обеспечение лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг в виде дополнительной бесплатной медицинской помощи, гарантирующими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств.
В случае отсутствия на территории Тамбовской области страховой медицинской организации, осуществляющей страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, перечисление средств фармацевтических организаций производится Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.
4.26.1.Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования в пределах средств, выделенных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в виде субвенций, финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).
Необходимая информация о лицах, содержащаяся в федеральном регистре, передается Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации в соответствии с требованиями законодательства об информации, информатизации и защите информации.
Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования перечисляет финансовые средства по обеспечению отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами на отдельный счет страховой медицинской организации.
Страховые медицинские организации ведут раздельный бухгалтерский учет финансовых средств по обеспечению отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами и средств по территориальной программе обязательного медицинского страхования.
Страховая медицинская организация ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан.
4.26.2.Полученные от Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по организации обеспечения необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели. При этом сумма средств указанного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.
4.26.3.Страховая медицинская организация осуществляет контроль соответствия назначенных и отпущенных необходимых лекарственных средств гражданам и представляет результаты экспертизы в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования.
Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль использования финансовых средств, предназначенных на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, в страховой медицинской организации, в том числе путем проведения встречных проверок в пунктах отпуска лекарственных средств и в лечебно-профилактических учреждениях, включая проведение метаэкспертизы.
Страховая медицинская организация представляет Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования отчет о расходовании средств, полученных на обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами.
При выявлении случаев нецелевого использования страховой медицинской организацией средств, предназначенных на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования при очередном финансировании удерживает со страховой медицинской организации всю сумму денежных средств, использованную не по целевому назначению.
4.26.4.В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией последняя в течение десяти дней возвращает фонду средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед фармацевтической организацией.
Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.
4.26.5.Взаимоотношения между фармацевтической организацией и страховой медицинской организацией строятся на основе договора на обеспечение лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на дополнительную бесплатную медицинскую помощь (приложение N 7).
В соответствии с условиями договора фармацевтическая организация обязуется обеспечить через аптечные учреждения отпуск необходимых лекарственных средств гражданам бесплатно при предъявлении рецепта, оформленного в соответствии с установленными требованиями, а страховая медицинская организация обязуется возместить расходы фармацевтической организации в размере стоимости отпущенных лекарственных средств.
Фармацевтическая организация обязана обеспечить гражданина, в том числе находящегося на территории другого субъекта Российской Федерации, необходимыми лекарственными средствами в соответствии с выписанным рецептом.
Фармацевтическая организация обязана обеспечить доставку в пункты отпуска (аптечную организацию) лекарственные средства соответствующего качества и срока годности на основании утвержденного Перечня лекарственных средств.
Фармацевтическая организация самостоятельно устанавливает правоотношения с производителями лекарственных средств в Российской Федерации и за рубежом, входящих в утвержденный Перечень лекарственных средств.
Фармацевтическая организация самостоятельно устанавливает правоотношения с другими фармацевтическими организациями субъекта Российской Федерации, осуществляющими обеспечение необходимыми лекарственными средствами граждан.
В случае временного отсутствия лекарственных средств, необходимых гражданину, фармацевтическая организация в течение двух рабочих дней от даты его обращения организует его отсроченное обслуживание или осуществляет отпуск иного препарата по вновь выписанному льготному рецепту. При этом выписанный ранее и не обслуженный рецепт фармацевтическая организация изымает из обращения и ставит на нем штамп с текстом "Отпуск лекарственных средств не произведен", дату и подпись должностного лица.
Предельная цена лекарственных средств, включенных в Перечень лекарственных средств, определяется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
Фармацевтическая организация организует автоматизированный персонифицированный учет отпущенных лекарственных средств гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи.
Фармацевтическая организация производит учет отпущенных гражданам лекарственных средств отдельно от учета лекарственных средств, отпущенных гражданам, находящимся на территории другого субъекта Российской Федерации.
Фармацевтическая организация представляет в страховую медицинскую организацию сведения об отпущенных лекарственных средствах гражданам.
Фармацевтическая организация обеспечивает контроль деятельности аптечных организаций по обоснованности отпуска лекарственных средств гражданам.
Страховая медицинская организация имеет право проводить проверку фармацевтической организации по достоверности представляемых отчетных данных, утвержденных в установленном порядке.
Контроль выполнения обязательств фармацевтической организацией по обеспечению необходимыми лекарственными средствами, отпущенными по рецептам, осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
4.26.6.В случае, если гражданин, обратившийся за медицинской помощью и документально подтвердивший свое право на дополнительную медицинскую помощь, на момент обращения не включен в актуальный региональный сегмент федерального регистра, лечебно-профилактическое учреждение обязано выписать ему рецепт на льготный отпуск лекарственных средств, а фармацевтическая организация - отпустить выписанные лекарственные средства. Лечебно-профилактические учреждения и фармацевтическая организация ведут отдельный регистр и учет выписанных рецептов и отпущенных лекарственных средств указанной категории граждан и представляют соответствующие сведения в страховую медицинскую организацию. Страховая медицинская организация направляет полученные сведения в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования в установленные сроки.
5.Взаимоотношения страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений
5.1.Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают лечебно-профилактические учреждения с любыми предусмотренными законодательством формами собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2.Условия и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования на соответствующий год.
5.3.Отношения между лечебно-профилактическим учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого по рекомендуемой форме (приложение N 4).
Страховые медицинские организации обязаны заключать договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию со всеми лечебно-профилактическими учреждениями области, работающими в системе обязательного медицинского страхования.
Отношения между лечебно-профилактическими учреждениями, включенными в утвержденный управлением здравоохранения области перечень, и страховой медицинской организацией, осуществляющей страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, строятся на основе договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан (приложение N 5) или договоров на дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан (приложение N 6).
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в лечебно-профилактические учреждения сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в региональном сегменте федерального регистра.
5.4.Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию должен содержать: наименование сторон, стоимость медицинских услуг и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи, порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг путем уменьшения на соответствующую сумму очередного финансирования лечебно-профилактического учреждения, порядок использования средств обязательного медицинского страхования, ответственность сторон и иные не противоречащие действующему законодательству условия.
Неотъемлемыми частями договора являются установленные для данного лечебно-профилактического учреждения объемы медицинской помощи, перечень видов медицинской помощи, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, оказываемых лечебно-профилактическим учреждением в соответствии с лицензией, перечень нарушений и дефектов оказания медицинской помощи, а также финансовых санкций, налагаемых на лечебно-профилактическое учреждения в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области.
5.5.Лечебно-профилактические учреждения используют поступившие в соответствии с договором средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинских услуг по территориальной программе обязательного медицинского страхования.
5.6.Лечебно-профилактическое учреждение ведет учет медицинских услуг, оказанных застрахованным, ведет учет и формирует реестры выписанных рецептов и назначенных лекарственных средств и представляет Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.
5.7.При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь надлежащим образом в соответствии с видами медицинской помощи, предусмотренными договором, лечебно-профилактическое учреждение обязано организовать пациенту требуемую помощь в другом учреждении за свой счет либо путем передачи объемов медицинской помощи по согласованию с управлением здравоохранения области и Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.
5.8.В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное лечебно-профилактическое учреждение не имеет лицензии, оно обязано направить пациента в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию. Оплата медицинской помощи в указанном случае производится за счет средств страховой медицинской организации.
При невозможности перевода застрахованного лечебно-профилактическое учреждение обязано выполнить необходимые диагностические и лечебные мероприятия силами приглашенных специалистов за счет средств обязательного медицинского страхования.
5.9.Расчеты между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями производятся путем оплаты страховщиком счетов лечебно-профилактических учреждений за медицинские услуги, оказанные по территориальной программе обязательного медицинского страхования в пределах объемов, утвержденных Программой государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи на соответствующий год.
Оплата медицинских услуг, оказываемых по территориальной программе обязательного медицинского страхования, производится в порядке, предусмотренном законодательными актами Тамбовской области, Положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области, договорами между участниками системы обязательного медицинского страхования.
В случае несоблюдения страховой медицинской организацией установленного механизма по контролю за выполнением лечебно-профилактическими учреждениями объемов медицинской помощи и оплаты медицинских услуг сверх утвержденных объемов Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования при расчете средств для очередного финансирования страховой медицинской организации уменьшает сумму средств, начисленных по дифференцированным подушевым нормативам, на величину необоснованно выплаченных лечебно-профилактическому учреждению сумм.
5.10.Сроки и условия финансирования лечебно-профилактических учреждений должны соответствовать срокам и условиям финансирования страховых медицинских организаций с учетом времени, нормально необходимого для прохождения денежных средств через кредитные учреждения.
5.11.Оплата медицинских услуг осуществляется по тарифам, размер и структура которых определяются тарифным соглашением, заключенным между Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования, управлением здравоохранения Тамбовской области, финансовым управлением Тамбовской области, Тамбовской областной организацией профсоюза работников здравоохранения и страховыми медицинскими организациями.
5.12.Разработка и согласование тарифов осуществляются согласительной комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области, действующей на основании Положения о согласительной комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области (приложение N 8).
В согласительную комиссию по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области включаются представители Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования, управления здравоохранения Тамбовской области, финансового управления Тамбовской области, Тамбовской областной организации профсоюза работников здравоохранения и страховых медицинских организаций.
Состав согласительной комиссии утверждается заместителем главы администрации области, курирующим социальные вопросы, сроком на два года.
5.13.При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи застрахованным гражданам в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.
5.14.Контроль качества медицинской помощи, а также обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется страховыми медицинскими организациями в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной лечебно-профилактическим учреждением, проводится страховой медицинской организацией не менее двух раз в год в соответствии с планом проверок.
План проверок составляется на месяц и согласовывается с Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.
5.15.В случае непредоставления или предоставления застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего качества, а также необоснованного назначения лекарственных средств в системе дополнительного лекарственного обеспечения лечебно-профилактическому учреждению частично или полностью не возмещаются его затраты по оказанию медицинских услуг в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области и заключенными договорами на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
Страховая медицинская организация стимулирует лечебно-профилактическое учреждение за эффективное использование лекарственных средств при амбулаторном лечении за счет части доходов, полученных от инвестирования временно свободных средств, в порядке, определяемом Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.
5.16.Лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее медицинские услуги по территориальной программе обязательного медицинского страхования, обязано обеспечить в удобном для ознакомления месте наличие в наглядной и доступной форме следующей информации:
режим работы лечебно-профилактического учреждения;
перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования и оказываемых в данном лечебном учреждении в соответствии с лицензией;
перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых для реализации программы государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи (согласно уровню лечебно-профилактического учреждения).
5.17.В случае досрочного расторжения договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация извещает об этом лечебно-профилактические учреждения, а также уведомляет их и страхователя о признании страховых медицинских полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным, лечение которых начато в период действия договора обязательного медицинского страхования.
6.Взаимоотношения лечебно-профилактических учреждений и
Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования
в системе обязательного медицинского страхования
6.1.Во исполнение функции контроля за рациональным использованием средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан, Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования осуществляет в лечебно-профилактических учреждениях контрольные проверки использования средств обязательного медицинского страхования.
Целью проведения таких проверок является выявление случаев нецелевого и нерационального использования лечебно-профилактическими учреждениями средств обязательного медицинского страхования, контроль за сохранностью средств и материальных ценностей, приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования, соблюдением правил бухгалтерского учета и составления отчетности об использовании этих средств.
6.2.Нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования лечебно-профилактическими учреждениями является:
направление средств обязательного медицинского страхования на оплату расходов по кодам экономической классификации, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области;
направление средств обязательного медицинского страхования на оплату видов медицинской помощи, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования, медицинских услуг, не предусмотренных лицензией лечебно-профилактического учреждения, выполненных по программам добровольного медицинского страхования или на платной основе, а также медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств соответствующих бюджетов;
использование средств не по назначению, указанному в платежном поручении о направлении средств лечебно-профилактическому учреждению;
оказание медицинской помощи сверх объемов, утвержденных Программой государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи на соответствующий год.
В случае выявления Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования нецелевого использования лечебно-профилактическим учреждением средств обязательного медицинского страхования последнее в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 25.07.1996 N 1095 "О мерах по обеспечению государственного финансового контроля в Российской Федерации" обязано восстановить указанные средства по предписанию фонда в течение одного месяца после выявления указанных нарушений.
В случае, если лечебно-профилактическое учреждение в установленный срок не выполнило предписание Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования и не восстановило средства, использованные не по целевому назначению, страховая медицинская организация на основании письменного извещения фонда удерживает с лечебно-профилактического учреждения указанные средства при очередном финансировании.
6.3.Основными направлениями проверок деятельности лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования являются:
использование средств обязательного медицинского страхования с учетом состава тарифа на медицинские услуги;
финансово-хозяйственные операции со средствами обязательного медицинского страхования по данным первичных документов для установления их целесообразности и достоверности;
обоснованность цен при закупках продуктов питания, медикаментов, мягкого инвентаря и медицинского оборудования за счет средств обязательного медицинского страхования;
правильность отражения в учетных регистрах бухгалтерских операций по средствам обязательного медицинского страхования на основании изучения первичных документов;
обеспечение сохранности, учета и рационального использования медикаментов, перевязочных средств и изделий медицинского назначения, приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования;
обоснованность назначения медикаментов, приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования, и соблюдение порядка их списания;
обеспечение сохранности, учета и списания продуктов питания, приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования;
своевременность, полнота и правильность оприходования поступивших материальных ценностей;
соответствие представленной лечебно-профилактическим учреждением отчетности о поступлении и расходовании средств обязательного медицинского страхования данным бухгалтерского учета лечебно-профилактического учреждения.
6.4.Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования оплачивает лечебно-профилактическим учреждениям медицинскую помощь, оказанную жителям других субъектов Российской Федерации, в соответствии с договором, заключенным лечебно-профилактическим учреждением с фондом, на основании представляемых по установленной форме счетов и реестров после проведения медико-экономической экспертизы указанных документов.
Оплата медицинской помощи жителям других субъектов Российской Федерации производится только при наличии в реестре следующих сведений:
фамилии, имени, отчества пролеченного больного, указанных полностью;
реквизитов страхового медицинского полиса (в случае его отсутствия - паспортных данных, для детей, при отсутствии страхового медицинского полиса - паспортные данные одного из родителей) и наименования страховой медицинской организации, выдавшей полис;
даты рождения;
подробного домашнего адреса;
даты начала и окончания лечения;
кода заболевания по международной классификации болезней МКБ-10;
стоимости лечения.
В случае отказа территориального фонда обязательного медицинского страхования другого субъекта Российской Федерации оплатить счет, выставленный Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования за лечение жителей другой территории, по причине недостоверности сведений, внесенных лечебно-профилактическим учреждением в реестр иногородних граждан, фонд уменьшает оплату последующих счетов лечебно-профилактического учреждения за медицинские услуги, оказанные жителям других субъектов Российской Федерации, на соответствующую сумму.
Лечебно-профилактические учреждения не имеют права отказать жителям других субъектов Российской Федерации в оказании медицинской помощи при предъявлении ими страхового медицинского полиса либо, при отсутствии последнего, паспорта.
6.5.Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования контролирует качество медицинской помощи, оказанной лечебно-профилактическими учреждениями жителям других субъектов Российской Федерации и лицам, оплата лечения которых произведена фондом в соответствии с пунктом 6.4 настоящих Правил.
7.Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных
7.1.Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - полис) является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территории других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
7.2.Полис выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному в порядке, предусмотренном договором обязательного медицинского страхования, на основании списков застрахованных, представляемых страхователем.
Полисы выдаются:
работающему населению - по месту работы (работающим по совместительству - по месту основной работы);
неработающему населению - по месту жительства граждан при предъявлении ими документов, подтверждающих личность, факт проживания на территории Тамбовской области и принадлежность гражданина к категории неработающего населения.
Обязательное медицинское страхование и обеспечение полисами граждан, проживающих на территории Тамбовской области и работающих в обособленных подразделениях организаций, находящихся в других субъектах Российской Федерации, может производиться страховщиками, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области. При этом договор обязательного медицинского страхования указанных граждан заключается уполномоченным лицом от имени юридического лица на основании доверенности.
На территории Тамбовской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца (приложение N 9).
В полисе указываются: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, место работы, социальное положение, адрес застрахованного, а в некоторых случаях - срок действия полиса.
Полис с ограничением срока действия выдается:
работникам, заключившим с работодателем срочный трудовой договор;
иностранным гражданам (в том числе гражданам государств - членов СНГ), временно находящимся на территории Российской Федерации в качестве рабочей силы, - на срок действия трудового договора, заключенного с работодателем;
гражданам, зарегистрированным по месту пребывания в паспортно-визовой службе управления внутренних дел Тамбовской области и не имеющим регистрации по месту жительства в других субъектах Российской Федерации, а также вынужденным переселенцам и беженцам - на срок регистрации по месту пребывания в Тамбовской области.
Страховые медицинские организации обязаны вести учет случаев выдачи полисов с указанием срока действия и своевременно исключать из численности застрахованного ими населения лиц, у которых в текущем месяце срок действия полиса истек.
7.3.Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух или более полисов.
Номер полиса присваивается страховой медицинской организацией и должен быть уникальным, состоять только из цифр и содержать код Тамбовской области по ОКАТО, сведения о муниципальном образовании, на территории которого находится страхователь, сведения о страховой медицинской организации, порядковый номер полиса.
Требования к структуре номера полиса устанавливаются Порядком ведения сводной базы застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области и проведения сверки численности застрахованных, утвержденным Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.
Страховой медицинский полис заполняется разборчиво печатными буквами.
7.4.Полис находится на руках у застрахованного.
При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять полис вместе с документом, удостоверяющим личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которая обязана подтвердить лечебно-профилактическому учреждению факт страхования.
Гражданин, имеющий право на получение необходимых лекарственных средств, при обращении в лечебно-профилактическое учреждение за получением рецепта, помимо полиса и документа, удостоверяющего личность, предъявляет документ, подтверждающий право на получение набора социальных услуг и страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.
Гражданин, имеющий право на получение необходимых лекарственных средств, находящийся на территории другого субъекта Российской Федерации, вправе обратиться в лечебно-профилактическое учреждение за получением рецепта.
7.5.При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы страхователь обязан принять меры к получению у него выданного полиса и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин получает полис по новому месту работы.
Неработающие граждане при изменении места жительства за пределами муниципального образования или Тамбовской области должны возвратить полученный ими полис страхователю и получить другой по новому месту жительства.
Возврат полисов страхователем осуществляется с приложением списков выбывших из числа застрахованных. В случае, если полисы возвращаются без приложения соответствующих списков, страховая медицинская организация в целях контроля за численностью застрахованных обязана ежемесячно составлять акт о поступлении таких полисов с указанием даты возврата полиса.
В случае смерти застрахованного полис теряет свою силу.
7.6.В случае утраты полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса. Утраченный полис считается недействительным.
7.7.Полис подлежит обмену в случаях изменения в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования фамилии, имени, отчества, места жительства или пола застрахованного лица, установления неточности или ошибочности содержащихся в нем сведений. В этом случае новому полису присваивается новый номер.
Полис также подлежит обмену в случае непригодности для использования. При этом на новом полисе указывается номер обмениваемого полиса.
7.8.Страховые медицинские организации обязаны ознакомить граждан, получающих полис, или их представителей с настоящими Правилами, территориальной программой обязательного медицинского страхования, перечнем лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области, с которыми у страховщика заключены договоры, правами и обязанностями граждан в системе обязательного медицинского страхования.
7.9.Застрахованный имеет право на выбор лечебно-профилактического учреждения в рамках договора обязательного медицинского страхования с отметкой о прикреплении в полисе и на выбор лечащего врача. Застрахованный имеет право сменить выбранного лечащего врача в этой же поликлинике.
Вызов врача на дом осуществляется из поликлиники, находящейся в районе проживания застрахованного.
Плановая госпитализация застрахованного в стационар осуществляется по направлению лечащего врача.
7.10.Действия застрахованного при непредоставлении или при несоблюдении условий предоставления ему лечебно-профилактическим учреждением медицинских услуг, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством и договором обязательного медицинского страхования.
При необоснованном отказе в выписке рецепта, отказе в выдаче аптечной организацией лекарственного средства гражданину, имеющему право на получение необходимых лекарственных средств бесплатно, он вправе обратиться с жалобой на действия, нарушающие его права, в страховую медицинскую организацию либо непосредственно в суд.
7.11.Застрахованный имеет право на возмещение ущерба, причиненного ему в результате некачественного оказания медицинской помощи.