Приложение к Постановлению от 15.08.2008 г № 6132 Административный регламент

Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги

Руководителю (название органа предоставления)
Ф.И.О. (руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии _________ N ___________ код подразделения___,

_______________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" _____________ года _________________________________________
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу ______________________________________________
(полностью место фактического проживания)
______________________________, контактный телефон _____________________

дата рождения ____________ место рождения ______________________________

_______________________________________________________________________
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
____________________________ "____" ____________ года, реестр N ______,

от имени _____________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу ___________________________________________,
(полностью место фактического проживания)
семейное положение ___________________ гражданство ___________________,
(РФ или другое)
дата рождения _____________, место рождения___________________________,
______ паспорт серии _______ N ___________ код подразделения _________,

_______________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ____________ года ________________________________________,
(когда и кем выдан)
_______________________________________________________________________
действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) ___________________
(полностью Ф.И.О.)
_____________________________________________, дата рождения _________,
проживающего(ей) по адресу ____________________________________________
(полностью место фактического проживания)
______________________________________________________________________,
свидетельство о рождении: серия _____________ N ______________________,
выдано "___" _______________ года ____________________________________.
(когда и кем выдано)

оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу
муниципального образования город Тамбов
"предоставление земельных участков"
в отношении
земельного участка, расположенного по адресу (точный адрес):
__________________________________________________________________________
обоснование примерного размера земельного участка:
__________________________________________________________________________
назначение объекта:
__________________________________________________________________________
С предоставлением права (нужное отметить в квадрате):

┌──┐                  ┌──┐

собственностиаренды(указатьинойвидправа)

 _______________________
К заявлению прилагаю (нужное отметить в квадрате):

┌──┐                  ┌──┐
____________________

ТЭОрасчет(иныедокументы)

 ___________________
____________________       ___________________
____________________       ___________________
____________________       ___________________
Кадастровый  план  земельного  участка,  состоящий  из разделов  В.1 - В.6
(нужное отметить в квадрате):

┌──┐

ПредоставляюНепредоставляю

Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, ____________________________________________________, предупрежден(а) о
возможном приостановлении, отказе  в  предоставлении  муниципальной услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы,  представленные  для  предоставления  муниципальной  услуги,  и
сведения,  указанные   в  заявлении,   достоверны.   Расписку  о  принятии
документов для предоставления муниципальной услуги получил(а).
"___" ______________ 200 ___ г. "___" ч. "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
______________________/ _________________________________________________/
(подпись заявителя)                      (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы _______________/ _______________/
(подпись сотрудника)    (Ф.И.О.)