Постановление Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 № 1547
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области
АДМИНИСТРАЦИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ28.12.2006 г. Тамбов N 1547 Утратилo силу - Постановление Администрации Тамбовской области от 06.05.2009 г. N 512 Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 27.12.2007 г. N 1472) В целях обеспечения всеобщности обязательного медицинскогострахования граждан на территории Тамбовской области ПОСТАНОВЛЯЮ: 1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхованияграждан на территории Тамбовской области согласно приложению. 2. Опубликовать настоящее постановление с приложением в газете"Тамбовская жизнь". Глава администрации области О.И.Бетин ПРИЛОЖЕНИЕ УТВЕРЖДЕНЫ постановлением администрации области от 28.12.2006 N 1547 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 27.12.2007 г. N 1472) 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан натерритории Тамбовской области (далее - Правила) разработаны наосновании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", ЗаконаРоссийской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страховогодела в Российской Федерации", Федерального закона от 16.07.1999 N165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования",Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственнойсоциальной помощи", Положения о территориальном фонде обязательногомедицинского страхования, утвержденного постановлением ВерховногоСовета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1, Типовых правилобязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральнымфондом обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N3856/30-3/и, Положения о Тамбовском областном фонде обязательногомедицинского страхования, утвержденного постановлением Тамбовскойобластной Думы от 29.03.2002 N 76, других нормативных правовых актов,регулирующих отношения в системе обязательного медицинскогострахования граждан. 1.2. Правила регулируют отношения в системе обязательногомедицинского страхования области и устанавливают единые требования ксубъектам, участвующим в ней. 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" гражданам РоссийскойФедерации, а также иным лицам, имеющим право на обязательноемедицинское страхование в Российской Федерации в соответствии сдействующим законодательством, гарантируется предоставлениемедицинской и лекарственной помощи и ее оплата через системуобязательного медицинского страхования в объеме и на условияхдействующей на территории территориальной программы обязательногомедицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхованияявляется составной частью территориальной программы государственныхгарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи,утверждаемой постановлением администрации Тамбовской области, исодержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых засчет средств обязательного медицинского страхования, переченьлечебно-профилактических учреждений, работающих в системеобязательного медицинского страхования, условия и порядокпредоставления медицинской помощи в них. Отдельные категории граждан в соответствии с Федеральным закономот 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" имеютправо на дополнительную бесплатную медицинскую помощь,предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствамипо рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственныесредства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнемлекарственных средств, утверждаемым федеральным органом исполнительнойвласти, осуществляющим выработку государственной политики инормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения исоциального развития. 1.4. Государственную политику в системе обязательногомедицинского страхования Тамбовской области реализует Тамбовскийобластной фонд обязательного медицинского страхования. 1.5. В качестве субъектов обязательного медицинского страхованиявыступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация,лечебно-профилактическое учреждение. 1.6. При обязательном медицинском страховании населения натерритории Тамбовской области страхователями работающего населенияявляются организации, физические лица, зарегистрированные в качествеиндивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты,физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а такжевыплачивающие по договорам гражданско-правового характеравознаграждения, на которые в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислениюв фонды обязательного медицинского страхования. 1.7. Страхователями неработающего населения, проживающего вТамбовской области, являются администрация Тамбовской области, органыместного самоуправления. Администрация области в качестве страхователя неработающегонаселения: осуществляет уплату страховых взносов на обязательное медицинскоестрахование неработающего населения в порядке, установленномдействующим законодательством; принимает решение о проведении открытого конкурса по отборустраховых медицинских организаций для осуществления обязательногомедицинского страхования неработающего населения за счет средствобластного бюджета; заключает договоры (контракты) обязательного медицинскогострахования неработающего населения со страховыми медицинскимиорганизациями. В качестве страхователей неработающего населения администрациигородов и районов области: участвуют в заключении договора обязательного медицинскогострахования неработающего населения соответствующей территории; обеспечивают на момент заключения договора представление списковнеработающих граждан, проживающих на территории муниципальногообразования и подлежащих обязательному медицинскому страхованию,согласно действующему законодательству; ежемесячно представляют страховой медицинской организацииизменения в списках неработающих граждан в соответствии с Порядкомведения списков граждан, подлежащих обязательному медицинскомустрахованию (приложение N 7); проводят сверки численности застрахованных неработающих граждансо страховыми медицинскими организациями; ежемесячно представляют в фонд сведения об общей численностинеработающего населения с разбивкой по категориям. 1.8. К гражданам, подлежащим обязательному медицинскомустрахованию в соответствии с действующим законодательством, относятся: граждане, постоянно проживающие на территории Тамбовской областиили другого субъекта Российской Федерации, работающие по трудовомудоговору или договору гражданско-правового характера в организации, уфизического лица, или являющиеся плательщиками налогов, подлежащих всоответствии с законодательством Российской Федерации о налогах исборах зачислению полностью или частично в фонды обязательногомедицинского страхования, в отношении которых заключен договоробязательного медицинского страхования работающих граждан; неработающие граждане, постоянно проживающие на территорииТамбовской области, в отношении которых заключен договор обязательногомедицинского страхования неработающих граждан. 1.9. К неработающему населению относятся: дети дошкольного возраста; учащиеся общеобразовательных школ; учащиеся и студенты очных форм начального, среднего и высшегопрофессионального образования; несовершеннолетние, не осуществляющие деятельность в соответствиис трудовыми и гражданско-правовыми договорами; пенсионеры, не осуществляющие деятельность в соответствии струдовыми и гражданско-правовыми договорами и не являющиесяплательщиками налогов, подлежащих в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью иличастично в фонды обязательного медицинского страхования, в том числепенсионеры Министерства обороны Российской Федерации, Министерствавнутренних дел Российской Федерации, Пограничных войск РоссийскойФедерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации,Государственного таможенного комитета Российской Федерации,Федеральной службы налоговой полиции Российской Федерации и другихминистерств и ведомств, в которых они проходили военную службу илислужбу, приравненную к военной; безработные, зарегистрированные в установленном порядке; иные граждане Российской Федерации, постоянно проживающие натерритории Тамбовской области, не осуществляющие деятельность всоответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами и неявляющиеся плательщиками налогов, подлежащих в соответствии сзаконодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислениюполностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования. 1.10. Граждане Российской Федерации, зарегистрированные вТамбовской области по месту пребывания, а также их дети, могут бытьзастрахованы по обязательному медицинскому страхованию на территорииТамбовской области. При этом обязательным условием страхования ивыдачи страхового медицинского полиса является отсутствие регистрациипо месту жительства (подтверждается предъявлением паспорта). 1.11. Иностранные граждане, не являющиеся гражданами государств -членов СНГ, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют правона обязательное медицинское страхование наравне с гражданамиРоссийской Федерации. Постоянное проживание на территории РоссийскойФедерации подтверждается видом на жительство. Иностранные граждане, не являющиеся гражданами государств -членов СНГ, временно находящиеся на территории Российской Федерации вкачестве рабочей силы, имеют право на обязательное медицинскоестрахование на период действия трудового договора, заключенного сработодателем. Работодатель обязан представить страховой медицинскойорганизации список таких работников с указанием срока действиятрудовых договоров. Обязательному медицинскому страхованию на территории Тамбовскойобласти подлежат следующие категории граждан государств - членов СНГ: неработающие пенсионеры, имеющие вид на жительство, постояннопроживающие и получающие пенсию по старости или по инвалидности натерритории Тамбовской области; лица трудоспособного возраста, осуществляющие деятельность всоответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами илиявляющиеся плательщиками налогов, подлежащих в соответствии сзаконодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислениюполностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования. Остальные граждане государств - членов СНГ обязательномумедицинскому страхованию не подлежат. 1.12. Лица, признанные в установленном порядке беженцами(вынужденными переселенцами), а также подавшие ходатайство опредоставлении статуса беженца (вынужденного переселенца) и получившиесоответствующие свидетельства или удостоверения, имеют право наобязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области. 1.13. В спорных ситуациях решение о включении неработающихграждан в списки застрахованных принимает комиссия по учету иформированию списка неработающего населения, проживающего натерритории муниципального образования, подлежащего обязательномумедицинскому страхованию в соответствии с действующимзаконодательством, состав которой утверждается постановлениемадминистрации муниципального образования. 1.14. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющимиобязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области,могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельнымихозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательствомРоссийской Федерации формами собственности, обладающие необходимым дляосуществления обязательного медицинского страхования уставнымкапиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.1992N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации",имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхованияи организующие свою деятельность в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации, Положением о страховых медицинских организациях,осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденнымпостановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N1018, другими нормативными актами и Уставом. Страховые медицинские организации осуществляют обязательноемедицинское страхование на некоммерческой основе. 1.15. Лечебно-профилактическими учреждениями в системеобязательного медицинского страхования являются учреждения,оказывающие медицинскую помощь (услуги) в рамках территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования, имеющие лицензию наосуществление медицинской деятельности. 1.16. Отношения в системе обязательного медицинского страхованияТамбовской области регулируются условиями договоров, заключаемых вписьменной форме в соответствии с действующим законодательствомРоссийской Федерации. 1.17. (Исключен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 27.12.2007 г. N 1472) 2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТАМБОВСКОГО ОБЛАСТНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ 2.1. Тамбовский областной фонд обязательного медицинскогострахования является самостоятельным государственным некоммерческимфинансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулированияфинансовых средств на обязательное медицинское страхование,обеспечения финансовой стабильности государственной системыобязательного медицинского страхования и выравнивания финансовыхресурсов на его проведение. 2.2. Страхователи работающего населения, расположенные натерритории Тамбовской области и являющиеся плательщиками налогов,подлежащих в соответствии с законодательством Российской Федерации оналогах и сборах зачислению полностью или частично в фондыобязательного медицинского страхования, а также страховательнеработающего населения Тамбовской области - плательщик страховыхвзносов на обязательное медицинское страхование неработающегонаселения обязаны зарегистрироваться в Тамбовском областном фондеобязательного медицинского страхования в порядке, установленномПравительством Российской Федерации. 2.3. Тамбовский областной фонд обязательного медицинскогострахования осуществляет контроль за поступлением страховых взносов наобязательное медицинское страхование неработающего населения. 2.4. Страховые взносы на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения предусматриваются в областном бюджете при егоформировании на соответствующий год в сумме, которая должна обеспечитьфинансирование территориальной программы обязательного медицинскогострахования в полном объеме. 2.5. Механизм перечисления страховых взносов на обязательноемедицинское страхование неработающего населения определяетсяПоложением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный итерриториальные фонды обязательного медицинского страхования,утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от24.02.1993 N 4543-1, Инструкцией о порядке взимания и учета страховыхвзносов (платежей) на обязательное медицинское страхование,утвержденной постановлением Совета Министров - ПравительстваРоссийской Федерации от 11.10.1993 N 1018, Временным порядкомфинансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования граждан от 05.04.2001 N1518/21-1, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинскогострахования по согласованию с Министерством финансов РоссийскойФедерации и Министерством здравоохранения и социального развитияРоссийской Федерации. 2.6. Тамбовский областной фонд обязательного медицинскогострахования обеспечивает всеобщность обязательного медицинскогострахования на территории Тамбовской области. 3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации (страховщика) определяются договорами обязательногомедицинского страхования неработающих и работающих граждан(рекомендуемая форма договора установлена приложениями N 1, 2),заключаемыми на основе типовых договоров, утвержденных постановлениемПравительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах повыполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений идополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". 3.2. Отношения по обязательному медицинскому страхованиюработающих граждан возникают с момента заключения гражданиномтрудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленномпорядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговоморгане и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог вчасти, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинскогострахования в соответствии с законодательством Российской Федерации оналогах и сборах. Страхователи работающего населения обязаны заключить договоробязательного медицинского страхования работающих граждан в отношениилиц, заключивших с ними трудовые договоры. Страхователи работающего населения имеют право на свободный выборстраховой медицинской организации, с учетом требований и ограничений,установленных действующим законодательством о защите конкуренции идругим действующим законодательством. (Дополнен - ПостановлениеАдминистрации Тамбовской области от 27.12.2007 г. N 1472) 3.3. Страховая медицинская организация не имеет права отказатьстрахователю в заключении договора обязательного медицинскогострахования, который соответствует действующим условиям страхования.При этом она не имеет права заключать договор обязательногомедицинского страхования работающих граждан с работодателями, укоторых имеется договор на обязательное медицинское страхованиеработающих граждан с другой страховой медицинской организацией. С одним и тем же страхователем страховая медицинская организацияимеет право заключить только один договор обязательного медицинскогострахования. 3.4. Заключение договоров обязательного медицинского страхованиянеработающего населения проводится на конкурсной основе в порядке,предусмотренном действующим законодательством. От имени администрации области договоры обязательногомедицинского страхования неработающего населения подписываетзаместитель главы администрации области, курирующий социальныевопросы. 3.5. Срок, на который заключается договор обязательногомедицинского страхования, определяется сторонами договорасамостоятельно. (В редакции Постановления Администрации Тамбовскойобласти от 27.12.2007 г. N 1472) 3.6. Неотъемлемыми частями договора обязательного медицинскогострахования являются: перечень видов медицинской помощи, входящих в территориальнуюпрограмму обязательного медицинского страхования; перечень лечебно-профилактических учреждений, оказывающихмедицинскую помощь по территориальной программе обязательногомедицинского страхования; список (списки) застрахованных граждан. Страховая медицинская организация обязана в течение пятнадцатидней после утверждения Программы государственных гарантий оказаниянаселению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи насоответствующий год письменно информировать страхователей о всехизменениях перечня видов медицинской помощи, входящих втерриториальную программу обязательного медицинского страхования, иперечня лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскуюпомощь по территориальной программе обязательного медицинскогострахования. 3.7. При заключении договора обязательного медицинскогострахования страхователи работающего населения (работодатели)представляют страховой медицинской организации: свидетельство о постановке на учет в налоговом органе по местунахождения на территории Российской Федерации; свидетельство Федеральной налоговой службы о внесении в Единыйреестр юридических лиц; свидетельство о регистрации страхователя в территориальном фондеобязательного медицинского страхования; письмо территориального органа Федеральной службы государственнойстатистики по Тамбовской области об учете в Едином государственномрегистре предприятий и организаций; список всех работников, с которыми у него заключены трудовыедоговоры (кроме работающих по совместительству), являющийсянеотъемлемой частью договора обязательного медицинского страхования; страхователи неработающего населения - список неработающихграждан, в отношении которых заключается договор обязательногомедицинского страхования, являющийся его неотъемлемой частью; иные страхователи - свидетельство о постановке на учет вналоговом органе по месту нахождения на территории РоссийскойФедерации, свидетельство о регистрации страхователя в территориальномфонде обязательного медицинского страхования, документы,подтверждающие личность и факт проживания на территории Тамбовскойобласти. 3.8. Страхователь обязан представлять страховщику в форме списковсведения об уволенных, выбывших или умерших гражданах в сроки,установленные договором, а также возвращать страховые медицинскиеполисы указанных граждан. Страхователь работающего населения обязан возвратить страховщикувсе полисы, выданные застрахованным гражданам в случае: прекращения действия договора обязательного медицинскогострахования работающих граждан в отношении конкретного работника; досрочного расторжения или истечения срока действия указанногодоговора. В случае невозможности возврата страховых медицинских полисовстрахователь сообщает об этом страховщику в письменной форме суказанием причин. Страхователи несут ответственность за достоверность сведений,внесенных в списки застрахованных, и за своевременность представлениясведений об уволенных, выбывших (умерших) застрахованных. 3.9. Форма списков застрахованных, а также уволенных, выбывших,умерших, порядок их заполнения и оформления устанавливаются настоящимиПравилами и Порядком ведения списков граждан, подлежащих обязательномумедицинскому страхованию (приложение N 7). 3.10. Номер договора обязательного медицинского страхованияприсваивается страховой медицинской организацией, является уникальным,состоит только из цифр и содержит сведения о муниципальном образованииТамбовской области, на территории которого находится страхователь,сведения о страховой медицинской организации и порядковый номердоговора. Требования к структуре номера договора устанавливаются Порядкомведения сводной базы застрахованного по обязательному медицинскомустрахованию населения Тамбовской области, утвержденным Тамбовскимобластным фондом обязательного медицинского страхования. 3.11. Договор обязательного медицинского страхованияпредусматривает обязательства страховой медицинской организации принаступлении страхового случая. Страховым случаем является обращениезастрахованного в лечебно-профилактическое учреждение с цельюполучения медицинской помощи в соответствии с территориальнойпрограммой обязательного медицинского страхования. 3.12. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждениемправ застрахованных граждан на получение бесплатной медицинской помощии необоснованного взимания с них денежных средств за медицинскиеуслуги, входящие в территориальную программу обязательногомедицинского страхования и подлежащие оплате из средств обязательногомедицинского страхования, страховая медицинская организация обязанаобеспечить возмещение лечебно-профилактическим учреждениемзастрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов. 3.13. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу втечение срока действия договора обязательного медицинскогострахования) не определяется. 3.14. Изменение условий или досрочное расторжение договораобязательного медицинского страхования граждан производится в порядке,установленном действующим законодательством. Одним из оснований для досрочного расторжения договораобязательного медицинского страхования граждан является досрочноерасторжение или истечение срока действия и невозобновление договорамежду страховой медицинской организацией и Тамбовским областным фондомобязательного медицинского страхования. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договоробязательного медицинского страхования не менее, чем за тридцать днейдо предполагаемого срока расторжения договора, если договором непредусмотрено иное. 3.15. В случае досрочного расторжения или истечения сроковдействия договоров обязательного медицинского страхования работающегоили неработающего населения страховая медицинская организация извещаетоб этом Тамбовский областной фонд обязательного медицинскогострахования и лечебно-профилактические учреждения. 4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТАМБОВСКОГО ОБЛАСТНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 4.1. Тамбовский областной фонд обязательного медицинскогострахования финансирует страховые медицинские организации на основаниидоговоров территориального фонда обязательного медицинскогострахования и страховых медицинских организаций, заключаемых всоответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, действующимзаконодательством по обязательному медицинскому страхованию, Типовымиправилами обязательного медицинского страхования граждан и настоящимиПравилами на основе рекомендуемой формы (приложение N 3). (Абзац исключен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 27.12.2007 г. N 1472) 4.2. Для заключения договора страховая медицинская организациядолжна представить в Тамбовский областной фонд обязательногомедицинского страхования: лицензию на проведение обязательного медицинского страхования натерритории Тамбовской области и ее копию; учредительные документы и свидетельство о государственнойрегистрации и их копии; выписку из Единого государственного реестра юридических лиц; документы, подтверждающие полномочия лица, представляющегостраховую медицинскую организацию при заключении договора офинансировании; заключенные договоры со страхователями, зарегистрированными вТамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования, сосписками застрахованных на бумажных и магнитных носителях (длястраховых медицинских организаций, впервые обращающихся за заключениемдоговора); заключенные со всеми лечебно-профилактическими учреждениямиобласти, работающими в системе обязательного медицинского страхования,договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию; справки об открытых отдельных счетах для проведения операций пообязательному медицинскому страхованию. В случае изменения учредительных документов в течение срокадействия договора страховая медицинская организация представляетТамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхованиякопии указанных изменений. Действие договора прекращается в случаях, предусмотренных закономили договором. 4.3. Тамбовский областной фонд обязательного медицинскогострахования производит расчет средств для финансирования страховыхмедицинских организаций исходя из: дифференцированных подушевых нормативов, рассчитываемых на одногозастрахованного в соответствии с Порядком определениядифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования, являющимсяприложением к Порядку финансового взаимодействия и расходованиясредств в системе обязательного медицинского страхования Тамбовскойобласти; численности застрахованных, внесенных в сводную базузастрахованного по обязательному медицинскому страхованию населенияТамбовской области, сформированную и поддерживаемую в актуальномсостоянии и подтвержденную договорами обязательного медицинскогострахования и списками застрахованных на бумажных носителях. Финансирование страховых медицинских организаций производится сучетом сумм, подлежащих удержанию с них в установленном порядке. По соглашению со страховыми медицинскими организациями оплатумедицинских услуг может осуществлять Тамбовский областной фондобязательного медицинского страхования. (Дополнен - ПостановлениеАдминистрации Тамбовской области от 27.12.2007 г. N 1472) 4.4. Для получения средств обязательного медицинского страхованиястраховые медицинские организации представляют в Тамбовский областнойфонд обязательного медицинского страхования: вновь заключенные договоры обязательного медицинскогострахования, списки застрахованных и изменения к ним на бумажных имагнитных носителях; реестр всех заключенных договоров обязательного медицинскогострахования, представленный на магнитном носителе, с указанием номеровдоговоров, полных наименований страхователей, основных государственныхрегистрационных номеров страхователей (ОГРН), индивидуальных номеровналогоплательщика страхователей (ИНН), кодов причины постановки научет страхователей (КПП), регистрационных номеров страхователей пообязательному медицинскому страхованию, кодов страхователей поОбщероссийскому классификатору видов экономической деятельности(ОКВЭД), численности застрахованных по каждому договору. 4.5. Тамбовский областной фонд обязательного медицинскогострахования перечисляет средства страховой медицинской организации приналичии у него финансовых средств в сроки, устанавливаемые фондом призаключении договора. В случае неуплаты страхователями налогов, подлежащих всоответствии с законодательством Российской Федерации о налогах исборах зачислению полностью или частично в фонды обязательногомедицинского страхования, а также страховых взносов на обязательноемедицинское страхование неработающего населения фонд извещает об этомстраховую медицинскую организацию. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхованияпредставляет страховой медицинской организации сведения острахователях, снятых с учета в территориальном фонде. Страховая медицинская организация обязана после получения оттерриториального фонда сведений о снятых с учета страхователяхпровести работу по расторжению заключенных с ними договоровстрахования. (Абзацы дополнены - Постановление Администрации Тамбовскойобласти от 27.12.2007 г. N 1472) 4.6. Средства обязательного медицинского страхования, полученныеот Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхованияна финансирование территориальной программы обязательного медицинскогострахования, страховые медицинские организации используют: на оплату медицинских услуг; на формирование резервов; на ведение дела. Средства на ведение дела страховая медицинская организацияформирует по нормативу, установленному в процентном отношении ксредствам, рассчитанным на финансирование страховой медицинскойорганизации, с учетом сумм, подлежащих удержанию с них в установленномпорядке. Состав и норматив расходов на ведение дела страховых медицинскихорганизаций утверждается решением правления Тамбовского областногофонда обязательного медицинского страхования. 4.7. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинской помощи в объеме территориальной программы обязательногомедицинского страхования страховые медицинские организации формируютиз полученных от Тамбовского областного фонда обязательногомедицинского страхования средств резерв оплаты медицинских услуг изапасной резерв, а также резерв финансирования предупредительныхмероприятий по обязательному медицинскому страхованию. 4.8. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства,формируемые страховой медицинской организацией, при наличии свободныхсредств после оплаты представленных медицинскими учреждениями счетов ивыплаты аванса на предстоящий период, для оплаты медицинской помощи,оказанной застрахованным в объеме и на условиях территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования в течение срокадействия договора. 4.9. Средства запасного резерва используются только на оплатумедицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В запасной резерв направляются средства, предназначенные нафинансирование территориальной программы обязательного медицинскогострахования, формируемые страховой медицинской организацией длявозмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг надсредствами, предназначенными на эти цели. Сумма средств в запасном резерве не должна превышатьодномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеметерриториальной программы обязательного медицинского страхования. 4.10. В резерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию направляются средства,формируемые страховой медицинской организацией для финансированиямероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и другихмероприятий, способствующих снижению затрат на осуществлениетерриториальной программы обязательного медицинского страхования приулучшении доступности и качества медицинских услуг и повышениюэффективности использования финансовых средствлечебно-профилактическими учреждениями. Сумма средств в резерве финансирования предупредительныхмероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств наоплату медицинской помощи в объеме территориальной программыобязательного медицинского страхования. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий устанавливаются правлением Тамбовскогообластного фонда обязательного медицинского страхования посогласованию со страховыми медицинскими организациями. 4.11. Порядок и условия формирования резервов, единые нормативырезервов в процентах к финансовым средствам, полученным страховымимедицинскими организациями на проведение обязательного медицинскогострахования, а также порядок их использования устанавливаютсяПоложением о порядке формирования и использования страховых резервовстраховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательноемедицинское страхование на территории Тамбовской области, утверждаемымрешением правления Тамбовского областного фонда обязательногомедицинского страхования. Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг,запасного резерва и резерва финансирования предупредительныхмероприятий по обязательному медицинскому страхованию могутразмещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидныегосударственные ценные бумаги при условии возможной необходимости ихсрочного возврата. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовскойобласти от 27.12.2007 г. N 1472) 4.12. При недостатке у страховой медицинской организации средствдля оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программыобязательного медицинского страхования, она обращается в Тамбовскийобластной фонд обязательного медицинского страхования за субвенцией.При этом страховая медицинская организация обязана представитьэкономически обоснованный расчет. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхованиярассматривает возможность предоставления субвенции и при установленииобъективных причин недостатка средств у страховой медицинскойорганизации на оплату предоставленной застрахованным медицинскойпомощи и наличии финансовых средств возмещает страховщику до стапроцентов недостающих средств. Субвенции предоставляются только после использования страховоймедицинской организацией на оплату медицинских услуг средств текущихпоступлений, средств сформированных резервов, доходов, связанных спроведением обязательного медицинского страхования, в том числе отинвестирования временно свободных средств, при отсутствии денежныхсредств на расчетных, текущих, депозитных и иных счетах (кромесобственных средств) и с учетом дебиторской задолженности. Порядок предоставления субвенций страховым медицинскиморганизациям устанавливается правлением Тамбовского областного фондаобязательного медицинского страхования. При установлении специалистами Тамбовского областного фондаобязательного медицинского страхования необоснованности получениясубвенции или ее нецелевого использования, страховая медицинскаяорганизация возвращает сумму необоснованно полученной илииспользованной не по назначению субвенции и выплачивает штраф впорядке и размере, предусмотренных договором. Суммы предоставляемых страховым медицинским организациямсубвенций в расчет сумм расходов на ведение дела не включаются. 4.13. Страховые медицинские организации обязаны вести постоянныйучет и контроль за численностью застрахованного ими населения иобоснованностью включения страхователями граждан в спискизастрахованных, в том числе путем проведения сверок со страхователямине реже одного раза в год с каждым страхователем. По результатамсверок численности со страхователями составляются акты сверки сприложением выверенных и подписанных обеими сторонами списковзастрахованных на дату проведения сверки. При установлении Тамбовским областным фондом обязательногомедицинского страхования фактов заключения страховой медицинскойорганизацией договоров обязательного медицинского страхования, а такжевыдачи страховых медицинских полисов с нарушением действующегозаконодательства фонд не включает это количество граждан в численностьзастрахованных и не учитывает их при начислении средств страховоймедицинской организации, начиная с месяца, в котором названныенарушения имели место. В случае незаконной выдачи страховых медицинских полисовгражданам, не имеющим права на обязательное медицинское страхование вРоссийской Федерации, страховая медицинская организация уплачиваетфонду штраф в размере, установленном в договоре Тамбовского областногофонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинскойорганизацией. В случае выявления Тамбовским областным фондом обязательногомедицинского страхования необоснованного завышения страховоймедицинской организацией численности застрахованных, являющегосярезультатом ненадлежащего учета застрахованного ею населения, внесениянедостоверных сведений в сводную базу застрахованного по обязательномумедицинскому страхованию населения Тамбовской области,несвоевременного удаления из сводной базы уволенных, выбывших, умершихзастрахованных как по вине страховщика, так и по причиненесвоевременной подачи соответствующих сведений страхователем, фондпри очередном финансировании удерживает у страховой медицинскойорганизации сумму незаконно полученных средств за весь период, втечение которого граждане были неправомерно включены в сводную базузастрахованного по обязательному медицинскому страхованию населенияТамбовской области. Страховые медицинские организации обязаны вести контроль объемови качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам,включая обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельныхкатегорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи врамках территориальной программы обязательного медицинскогострахования, в соответствии с Положением о вневедомственном контролекачества медицинской помощи в системе обязательного медицинскогострахования Тамбовской области. В рамках контроля за проведением страховыми медицинскимиорганизациями экспертиз качества медицинской помощи Тамбовскийобластной фонд обязательного медицинского страхования проводитметаэкспертизы. (Абзацы дополнены - Постановление Администрации Тамбовскойобласти от 27.12.2007 г. N 1472) 4.14. Страховые медицинские организации обязаны один раз в шестьмесяцев отчитаться перед правлением Тамбовского областного фондаобязательного медицинского страхования об осуществлении своих функций,закрепленных в Законе Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" и договоре сТамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования. Вслучае неудовлетворительной оценки деятельности страховой медицинскойорганизации она заслушивается на заседании правления Тамбовскогообластного фонда обязательного медицинского страхования через месяц поповоду устранения выявленных недостатков. При получении повторнойнеудовлетворительной оценки правление Тамбовского областного фондаобязательного медицинского страхования ходатайствует передучредителями страховой медицинской организации о замене руководителя. В случаях, предусмотренных действующим законодательством,Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхованияобращается в Федеральную службу страхового надзора с ходатайством оприостановке или отзыве у страховщика лицензии на проведениеобязательного медицинского страхования. 4.15. Расчеты за медицинскую помощь, оказанную в других субъектахРоссийской Федерации гражданам, застрахованным страховыми медицинскимиорганизациями Тамбовской области, осуществляются междутерриториальными фондами обязательного медицинского страхования. Фонд направляет страховой медицинской организации реестрыпролеченных граждан, застрахованных данным страховщиком, которым былаоказана медицинская помощь в лечебно-профилактических учреждениях натерритории других субъектов Российской Федерации. Страховаямедицинская организация осуществляет проверку реестров в течениедесяти дней с момента их получения, после чего возвращает в фонд сосправкой о принятых к оплате случаях оказания медицинской помощи ислучаях, в оплате которых отказано, с расшифровкой кода причины отказав разрезе субъектов Российской Федерации. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхованияпри очередном финансировании удерживает со страховых медицинскихорганизаций расходы по оплате медицинских услуг, оказанныхзастрахованным ими гражданам за пределами Тамбовской области. Страховая медицинская организация не вправе отказать в оплатепредусмотренных Базовой программой обязательного медицинскогострахования медицинских услуг, оказанных жителям Тамбовской области натерритории других субъектов Российской Федерации по страховыммедицинским полисам, утратившим свое действие в связи с увольнениемграждан, сменой места жительства в пределах Тамбовской области, сменойфамилии и своевременно не изъятым страховой медицинской организацией. В случае необоснованного отказа в оплате медицинских услуг,оказанных застрахованным страховой медицинской организацией гражданамза пределами территории страхования, страховая медицинская организацияуплачивает фонду штраф в размере, установленном в договоре Тамбовскогообластного фонда обязательного медицинского страхования со страховоймедицинской организацией. (Абзацы дополнены - Постановление Администрации Тамбовскойобласти от 27.12.2007 г. N 1472) 4.16. Тамбовский областной фонд обязательного медицинскогострахования осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием страховыми медицинскими организациями средствобязательного медицинского страхования. При выявлении случаев нецелевого использования страховоймедицинской организацией средств обязательного медицинскогострахования, в том числе средств сформированных резервов, Тамбовскийобластной фонд обязательного медицинского страхования при очередномфинансировании удерживает со страховой медицинской организации всюсумму денежных средств, использованную не по целевому назначению. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхованияконтролирует выполнение страховыми медицинскими организациями ихфункций, предусмотренных действующим законодательством, а такжевыполнение ими условий договоров о финансировании обязательногомедицинского страхования путем проведения комплексных и тематическихпроверок и (или) ознакомления с деятельностью по обязательномумедицинскому страхованию. Страховая медицинская организация обязанаобеспечить Тамбовскому областному фонду обязательного медицинскогострахования возможность проведения комплексных и тематическихпроверок. 4.17. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения страховой медицинской организацией обязательногомедицинского страхования согласно действующему законодательствуРоссийской Федерации. 4.18. Страховые медицинские организации, осуществляющиеобязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области,отвечают перед Тамбовским областным фондом обязательного медицинскогострахования за соблюдение обязательств по условиям договоров всоответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и другимидействующими нормативными правовыми актами. 4.19. Страховые медицинские организации, осуществляющиеобязательное медицинское страхование населения Тамбовской области,обязаны представлять Тамбовскому областному фонду обязательногомедицинского страхования информацию о численности и составезастрахованных, сумме представленных к оплате счетовлечебно-профилактических учреждений, объемах и стоимости оплаченноймедицинской помощи, размерах финансовых санкций, взысканных слечебно-профилактических учреждений, формировании и использованиирезервов по обязательному медицинскому страхованию, проведениимедико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинскойпомощи, данные о расходах на ведение дела и другую необходимуюинформацию по формам и в сроки, установленные Федеральным фондомобязательного медицинского страхования и Тамбовским областным фондомобязательного медицинского страхования. 4.20. Страховые медицинские организации, осуществляющиеобязательное медицинское страхование населения Тамбовской области,представляют в Тамбовский областной фонд обязательного медицинскогострахования бухгалтерскую и иную отчетность по установленным формам.Показатели, формы отчетности страховых медицинских организаций пообязательному медицинскому страхованию и порядок ее представленияразрабатываются Министерством финансов Российской Федерации,Федеральной службы государственной статистики, Федеральным фондомобязательного медицинского страхования. 4.21. За ненадлежащее исполнение своих обязательств позаключенному договору Тамбовский областной фонд обязательногомедицинского страхования и страховые медицинские организации несутответственность, предусмотренную договором. 4.22. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора сТамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования,страховая медицинская организация возвращает фонду средства,предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средствасформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного,оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств передлечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставлениемедицинских услуг в рамках территориальной программы обязательногомедицинского страхования, а также оставшиеся средства резервафинансирования предупредительных мероприятий. При окончательномрасчете составляется двусторонний акт сверки расчетов. Возврат страховой медицинской организацией средств резервов неосуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключениянового договора Тамбовским областным фондом обязательного медицинскогострахования со страховой медицинской организацией. 5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают лечебно-профилактические учреждения с любымипредусмотренными законодательством формами собственности, имеющиесоответствующие лицензии. 5.2. Условия и порядок оказания медицинской помощи населению,финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования,определяются территориальной программой обязательного медицинскогострахования на соответствующий год. 5.3. Отношения между лечебно-профилактическим учреждением истраховой медицинской организацией строятся на основании договора напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию, заключаемого по рекомендуемойформе (приложение N 4). Страховые медицинские организации обязаны заключать договоры напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию со всемилечебно-профилактическими учреждениями области, работающими в системеобязательного медицинского страхования. 5.4. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию долженсодержать: наименование сторон; перечень заболеваний и видов медицинской помощи, входящих втерриториальную программу обязательного медицинского страхования,оказываемых лечебно-профилактическим учреждением в соответствии слицензией, и установленные для данного лечебно-профилактическогоучреждения объемы медицинской помощи; порядок расчетов за оказанные медицинские услуги; порядок использования средств обязательного медицинскогострахования, порядок контроля качества медицинской помощи; ответственность сторон, в том числе перечень дефектов оказаниямедицинской помощи, выявленных по результатам вневедомственногоконтроля качества медицинской помощи, и размеры уменьшения оплатымедицинских услуг, устанавливаемые в соответствии с Положением овневедомственном контроле качества медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования Тамбовской области; иные не противоречащие действующему законодательству условия. 5.5. Страховая медицинская организация обязана вести контроль запредоставлением застрахованным гражданам бесплатной медицинскойпомощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательногомедицинского страхования. 5.6. Лечебно-профилактические учреждения используют поступившие всоответствии с договором средства обязательного медицинскогострахования на осуществление расходов, связанных с оказаниеммедицинских услуг по территориальной программе обязательногомедицинского страхования, по статьям бюджетной классификации,включенным в состав тарифа на медицинские услуги в системеобязательного медицинского страхования. 5.7. Лечебно-профилактические учреждения ведут учет медицинскихуслуг, оказанных застрахованным, по территориальной программеобязательного медицинского страхования, и выписанных льготных рецептовотдельным категориям граждан в рамках единой информационной системы. Лечебно-профилактические учреждения ведут раздельный учет,оказанных медицинских услуг работающим и неработающим застрахованнымжителям Тамбовской области. Лечебно-профилактические учреждения представляют Тамбовскомуобластному фонду обязательного медицинского страхования и страховыммедицинским организациям сведения по формам учета и отчетности,утвержденным в установленном порядке, в том числе - сведения обоказанных платных медицинских услугах. 5.8. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощьнадлежащим образом в соответствии с видами медицинской помощи,предусмотренными договором, лечебно-профилактическое учреждениеобязано организовать пациенту требуемую помощь в другом учреждении засвой счет либо путем передачи объемов медицинской помощи посогласованию с управлением здравоохранения области и Тамбовскимобластным фондом обязательного медицинского страхования. 5.9. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги,на которые данное лечебно-профилактическое учреждение не имеетлицензии, оно обязано направить пациента в другое учреждение, имеющеесоответствующую лицензию. Оплата медицинской помощи в указанном случаепроизводится за счет средств страховой медицинской организации. 5.10. Расчеты между страховыми медицинскими организациями илечебно-профилактическими учреждениями производятся путем оплатыстраховщиком счетов лечебно-профилактических учреждений за медицинскиеуслуги, оказанные по территориальной программе обязательногомедицинского страхования с учетом объемов, утвержденных Программойгосударственных гарантий оказания населению Тамбовской областибесплатной медицинской помощи на соответствующий год. Оплата медицинских услуг, оказываемых по территориальнойпрограмме обязательного медицинского страхования, производится впорядке, предусмотренном законодательными актами Тамбовской области,Положением об оплате медицинских услуг в системе обязательногомедицинского страхования Тамбовской области, договорами междуучастниками системы обязательного медицинского страхования. Контроль за выполнением лечебно-профилактическими учреждениямиустановленных объемов медицинской помощи в конкретном муниципальномобразовании по каждому лечебно-профилактическому учреждениювозлагается на страховую медицинскую организацию, заключившую договоробязательного медицинского страхования неработающего населения этогомуниципального образования. Контроль за выполнением объемов медицинской помощи по областнымлечебно-профилактическим учреждениям осуществляет Тамбовский областнойфонд обязательного медицинского страхования. 5.11. Сроки и условия финансирования лечебно-профилактическихучреждений должны соответствовать срокам и условиям финансированиястраховых медицинских организаций с учетом времени, нормальнонеобходимого для прохождения денежных средств через кредитныеучреждения. 5.12. Оплата медицинских услуг осуществляется по тарифам, размери структура которых определяются тарифным соглашением, заключенныммежду Тамбовским областным фондом обязательного медицинскогострахования, управлением здравоохранения Тамбовской области,финансовым управлением Тамбовской области, Тамбовской областнойорганизацией профсоюза работников здравоохранения и страховымимедицинскими организациями. 5.13. Разработка и согласование тарифов осуществляютсясогласительной комиссией по согласованию тарифов на медицинские услугив системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области,действующей на основании Положения о согласительной комиссии посогласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательногомедицинского страхования Тамбовской области (приложение N 5). В согласительную комиссию по согласованию тарифов на медицинскиеуслуги в системе обязательного медицинского страхования Тамбовскойобласти включаются представители Тамбовского областного фондаобязательного медицинского страхования, управления здравоохраненияТамбовской области, финансового управления Тамбовской области,Тамбовской областной организации профсоюза работников здравоохраненияи страховых медицинских организаций. Состав согласительной комиссии утверждается заместителем главыадминистрации области, курирующим социальные вопросы, сроком на двагода. 5.14. Контроль качества медицинской помощи, включая обеспечениенеобходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан приоказании амбулаторно-поликлинической помощи в рамках территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования, осуществляетсястраховыми медицинскими организациями в соответствии с действующимзаконодательством Российской Федерации, приказами Министерстваздравоохранения и социального развития Российской Федерации иФедерального фонда обязательного медицинского страхования, Положениемо вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования Тамбовской области. Плановая экспертиза качества медицинской помощи, оказаннойлечебно-профилактическим учреждением, проводится страховой медицинскойорганизацией не менее одного раза в год в соответствии с планомпроверок. План проверок составляется на месяц и согласовывается сТамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования. Целевые проверки лечебно-профилактического учреждения проводятсяне реже одного раза в квартал. 5.15. В случае непредоставления или предоставления застрахованнымгражданам медицинских услуг ненадлежащего качества, а такженеобоснованного назначения лекарственных средств в системедополнительного лекарственного обеспечения, лечебно-профилактическомуучреждению частично или полностью не возмещаются его затраты пооказанию медицинских услуг в соответствии с Положением овневедомственном контроле качества медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования Тамбовской области изаключенными договорами на оказание лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. 5.16. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждениемправ застрахованных граждан на получение бесплатной медицинской помощии необоснованного взимания с них денежных средств за медицинскиеуслуги, входящие в территориальную программу обязательногомедицинского страхования и подлежащие оплате из средств обязательногомедицинского страхования, лечебно-профилактическое учреждение обязановозместить застрахованным гражданам необоснованно понесенные имирасходы в соответствии с Положением о порядке возмещениязастрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов наоплату медицинской помощи в рамках территориальной программыобязательного медицинского страхования (приложение N 8). 5.17. Лечебно-профилактическое учреждение, оказывающеемедицинские услуги по территориальной программе обязательногомедицинского страхования, обязано обеспечить в удобном дляознакомления месте наличие в наглядной форме следующей информации: режим работы лечебно-профилактического учреждения; перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программуобязательного медицинского страхования и оказываемых в данномлечебно-профилактическом учреждении в соответствии с лицензией; перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств,изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемыхдля реализации программы государственных гарантий оказания населениюТамбовской области бесплатной медицинской помощи. 5.18. В случае прекращения договора обязательного медицинскогострахования страховая медицинская организация извещает об этомлечебно-профилактические учреждения, а также уведомляет их истрахователя о признании страховых медицинских полисов по данномудоговору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскуюпомощь, оказанную застрахованным, лечение которых начато в периоддействия договора обязательного медицинского страхования. Страховщик также извещает лечебно-профилактические учреждения остраховых медицинских полисах, утративших силу в рамках действующихдоговоров обязательного медицинского страхования, в соответствии стребованиями, установленными к порядку обмена информацией в системеобязательного медицинского страхования области. 6. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ И ТАМБОВСКОГО ОБЛАСТНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 6.1. Во исполнение функции контроля за рациональнымиспользованием средств, направляемых на обязательное медицинскоестрахование граждан, Тамбовский областной фонд обязательногомедицинского страхования не реже одного раза в год осуществляет влечебно-профилактических учреждениях плановые контрольные проверкииспользования средств обязательного медицинского страхования. Целью проведения таких проверок является выявление случаевнецелевого и нерационального использования лечебно-профилактическимиучреждениями средств обязательного медицинского страхования, контрольза сохранностью средств и материальных ценностей, приобретенных засчет средств обязательного медицинского страхования, соблюдениемправил бухгалтерского учета и составления отчетности об использованииэтих средств. 6.2. Нецелевым использованием средств обязательного медицинскогострахования лечебно-профилактическими учреждениями является: направление средств обязательного медицинского страхования наоплату расходов по кодам экономической классификации, не включенным вструктуру тарифов на оказание медицинских услуг в системеобязательного медицинского страхования Тамбовской области; направление средств обязательного медицинского страхования наоплату видов медицинской помощи, не включенных в территориальнуюпрограмму обязательного медицинского страхования, медицинских услуг,не предусмотренных лицензией лечебно-профилактического учреждения,выполненных по программам добровольного медицинского страхования илина платной основе, а также медицинской помощи, подлежащей оплате засчет средств соответствующих бюджетов; использование средств не по назначению, указанному в платежномпоручении о направлении средств лечебно-профилактическому учреждению. В случае выявления Тамбовским областным фондом обязательногомедицинского страхования нецелевого использованиялечебно-профилактическим учреждением средств обязательногомедицинского страхования последнее в соответствии с Указом ПрезидентаРоссийской Федерации от 25.07.1996 N 1095 "О мерах по обеспечениюгосударственного финансового контроля в Российской Федерации" обязановосстановить указанные средства по предписанию фонда в течение одногомесяца после выявления указанных нарушений. В случае если лечебно-профилактическое учреждение в установленныйсрок не выполнило предписание Тамбовского областного фондаобязательного медицинского страхования и не восстановило средства,использованные не по целевому назначению, страховая медицинскаяорганизация на основании письменного извещения фонда удерживает слечебно-профилактического учреждения указанные средства прифинансировании. 6.3. Основными направлениями проверок деятельностилечебно-профилактических учреждений в системе обязательногомедицинского страхования являются: использование средств обязательного медицинского страхования сучетом состава тарифа на медицинские услуги; финансово-хозяйственные операции со средствами обязательногомедицинского страхования по данным первичных документов дляустановления их целесообразности и достоверности; обоснованность цен при закупках продуктов питания, медикаментов имягкого инвентаря за счет средств обязательного медицинскогострахования; правильность отражения в учетных регистрах бухгалтерских операцийпо средствам обязательного медицинского страхования на основанииизучения первичных документов; обеспечение сохранности, учета и рационального использованиямедикаментов, перевязочных средств и изделий медицинского назначения,приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования; обоснованность назначения медикаментов, приобретенных за счетсредств обязательного медицинского страхования, и соблюдение порядкаих списания; обеспечение сохранности, учета и списания продуктов питания,приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования; своевременность, полнота и правильность оприходования поступившихматериальных ценностей; соответствие представленной лечебно-профилактическим учреждениемотчетности о поступлении и расходовании средств обязательногомедицинского страхования данным бухгалтерского учеталечебно-профилактического учреждения. 6.4. Тамбовский областной фонд обязательного медицинскогострахования оплачивает лечебно-профилактическим учрежденияммедицинскую помощь, оказанную жителям других субъектов РоссийскойФедерации, в соответствии с договором, заключеннымлечебно-профилактическим учреждением с фондом, на основаниипредставляемых по установленной форме счетов и реестров послепроведения медико-экономической экспертизы указанных документов. Оплата медицинской помощи жителям других субъектов РоссийскойФедерации производится только при наличии в реестре следующихсведений: фамилии, имени, отчества пролеченного больного, указанныхполностью; реквизитов страхового медицинского полиса (в случае егоотсутствия - паспортных данных, для детей, при отсутствии страховогомедицинского полиса - паспортные данные одного из родителей) инаименования страховой медицинской организации, выдавшей полис; даты рождения; подробного домашнего адреса; даты начала и окончания лечения; кода заболевания по международной классификации болезней МКБ-10; стоимости лечения. В случае отказа территориального фонда обязательного медицинскогострахования другого субъекта Российской Федерации оплатить счет,выставленный Тамбовским областным фондом обязательного медицинскогострахования за лечение жителей другой территории, по причиненедостоверности сведений, внесенных лечебно-профилактическимучреждением в реестр иногородних граждан, фонд уменьшает оплатупоследующих счетов лечебно-профилактического учреждения за медицинскиеуслуги, оказанные жителям других субъектов Российской Федерации, насоответствующую сумму. Лечебно-профилактические учреждения не имеют права отказатьжителям других субъектов Российской Федерации в оказании медицинскойпомощи при предъявлении ими страхового медицинского полиса либо, приотсутствии последнего, паспорта. 6.5. Тамбовский областной фонд обязательного медицинскогострахования контролирует качество медицинской помощи, оказаннойлечебно-профилактическими учреждениями жителям других субъектовРоссийской Федерации. 7. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ 7.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования (далее - полис) является документом, удостоверяющимзаключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан,имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также натерритории других государств, с которыми Российская Федерация имеетсоглашения об обязательном медицинском страховании граждан. 7.2. Полис выдается страховой медицинской организацией каждомузастрахованному в порядке, предусмотренном договором обязательногомедицинского страхования, на основании списков застрахованных,представляемых страхователем. Полисы выдаются: работающему населению - по месту работы (работающим посовместительству - по месту основной работы); неработающему населению - по месту жительства граждан припредъявлении ими документов, подтверждающих личность, факт проживанияна территории Тамбовской области и принадлежность гражданина ккатегории неработающего населения. Обязательное медицинское страхование и обеспечение полисамиграждан, проживающих на территории Тамбовской области и работающих вобособленных подразделениях организаций, находящихся в другихсубъектах Российской Федерации, может производиться страховщиками,осуществляющими обязательное медицинское страхование на территорииТамбовской области, при условии представления страхователемдокументов, подтверждающих уплату налоговых платежей в бюджетТамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования.При этом, договор обязательного медицинского страхования указанныхграждан заключается уполномоченным лицом от имени юридического лица наосновании доверенности. На территории Тамбовской области действует страховой медицинскийполис обязательного медицинского страхования единого образца(приложение N 6). В полисе указываются: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения,место работы, социальный статус, адрес застрахованного, срок действиядоговора обязательного медицинского страхования, а в отдельных случаях- срок действия полиса. Полис с ограничением срока действия выдается: работникам, заключившим с работодателем срочный трудовой договор; иностранным гражданам (в том числе гражданам государств - членовСНГ), временно находящимся на территории Российской Федерации вкачестве рабочей силы - на срок действия трудового договора,заключенного с работодателем; гражданам, зарегистрированным по месту пребывания впаспортно-визовой службе управления внутренних дел Тамбовской областии не имеющим регистрации по месту жительства в других субъектахРоссийской Федерации, а также вынужденным переселенцам и беженцам - насрок регистрации по месту пребывания в Тамбовской области. Страховые медицинские организации обязаны вести учет случаеввыдачи полисов с указанием срока действия и своевременно исключать изчисленности застрахованного ими населения лиц, у которых в текущеммесяце срок действия полиса истек. 7.3. Номер полиса присваивается страховой медицинскойорганизацией и должен быть уникальным, состоять только из цифр исодержать код Тамбовской области по ОКАТО, сведения о муниципальномобразовании, на территории которого находится страхователь, сведения остраховой медицинской организации, порядковый номер полиса. Требования к структуре номера полиса устанавливаются Порядкомведения сводной базы застрахованного по обязательному медицинскомустрахованию населения Тамбовской области и проведения сверкичисленности застрахованных, утвержденным Тамбовским областным фондомобязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация обеспечивает компьютерноеоформление выдаваемых полисов (бланк полиса заполняется на принтере содновременным внесением сведений в базу данных страховщика). 7.4. Полис находится на руках у застрахованного. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаныпредъявлять полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, не имеющим возможности предъявить полис, он указываетзастраховавшую его страховую медицинскую организацию, которая обязанаподтвердить лечебно-профилактическому учреждению факт страхования. Гражданин, имеющий право на получение необходимых лекарственныхсредств, при обращении в лечебно-профилактическое учреждение помимополиса и документа, удостоверяющего личность, предъявляет документ,подтверждающий право на получение набора социальных услуг и страховоесвидетельство государственного пенсионного страхования. Граждане,обратившиеся за назначением ежемесячной денежной выплаты после 01января текущего года, обязаны предъявить также решение о назначенииежемесячной денежной выплаты, выданное Пенсионным фондом РоссийскойФедерации. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 27.12.2007 г. N 1472) Гражданин, имеющий право на получение необходимых лекарственныхсредств, находящийся на территории другого субъекта РоссийскойФедерации, вправе обратиться в лечебно-профилактическое учреждение заполучением рецепта, предъявив дополнительно выписку из амбулаторнойкарты с указанием страхового номера индивидуального лицевого счета. 7.5. При увольнении с места работы работающий гражданин обязансдать полис страхователю, а страхователь обязан принять меры кполучению у гражданина выданного полиса и вернуть его страховоймедицинской организации. При трудоустройстве гражданин получает полиспо новому месту работы. Неработающие граждане при изменении места жительства за пределамимуниципального образования или Тамбовской области, а также притрудоустройстве должны возвратить полученный ими полис страхователю иполучить другой по новому месту жительства или по месту работы. В случае если застрахованный при изменении места работы,социального статуса и т.п. не вернул страхователю полис, утратившийсилу, и впоследствии предъявил этот полис для получения медицинскойпомощи, лечебно-профилактическое учреждение (страховая медицинскаяорганизация) вправе потребовать от гражданина возмещения причиненныхубытков в размере стоимости оказанной медицинской услуги, рассчитаннойпо действующим в системе обязательного медицинского страхованиятарифам. Возврат полисов страхователем осуществляется с приложениемсписков выбывших из числа застрахованных. В случае если полисывозвращаются без приложения соответствующих списков, страховаямедицинская организация в целях контроля за численностьюзастрахованных обязана ежемесячно составлять акт о поступлении такихполисов с указанием даты возврата полиса. В случае смерти застрахованного полис теряет свою силу. Во всех случаях прекращения договора обязательного медицинскогострахования работающих граждан страхователь обязан вернуть страховоймедицинской организации все выданные по договору полисы. 7.6. В случае утраты полиса застрахованный обязан лично или черезпредставителя страхователя известить об этом страховую медицинскуюорганизацию в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса.Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованногодубликатом полиса. Утраченный полис считается недействительным. 7.7. Полис подлежит обмену в случаях изменения в течение срокадействия договора обязательного медицинского страхования фамилии,имени, отчества, места жительства или пола застрахованного лица,установления неточности или ошибочности содержащихся в нем сведений. Вэтом случае новому полису присваивается новый номер. Полис также подлежит обмену в случае непригодности дляиспользования. При этом на новом полисе указывается номеробмениваемого полиса. 7.8. Страховые медицинские организации обязаны ознакомитьграждан, получающих полис, или их представителей с настоящимиПравилами, территориальной программой обязательного медицинскогострахования, перечнем лечебно-профилактических учреждений, работающихв системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области, скоторыми у страховщика заключены договоры, правами и обязанностямиграждан в системе обязательного медицинского страхования. 7.9. Застрахованный имеет право на выборлечебно-профилактического учреждения в рамках договора обязательногомедицинского страхования с отметкой о прикреплении в полисе и на выборлечащего врача. Застрахованный имеет право сменить выбранного лечащеговрача в этой же поликлинике. Вызов врача на дом осуществляется из поликлиники, находящейся врайоне проживания застрахованного. Плановая госпитализация застрахованного в стационаросуществляется по направлению лечащего врача. 7.10. Действия застрахованного при непредоставлении или принесоблюдении условий предоставления ему лечебно-профилактическимучреждением медицинских услуг, входящих в территориальную программуобязательного медицинского страхования, регламентируются действующимзаконодательством и договором обязательного медицинского страхования. 7.11. Застрахованный имеет право на возмещение ущерба,причиненного ему в результате некачественного оказания медицинскойпомощи. 7.12. Застрахованный имеет право на возмещение необоснованнопонесенных им расходов на оплату медицинских услуг, входящих втерриториальную программу обязательного медицинского страхования иподлежащих оплате за счет средств обязательного медицинскогострахования. ПРИЛОЖЕНИЕ N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области ДОГОВОР обязательного медицинского страхования неработающего населения (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 27.12.2007 г. N 1472) г. Тамбов N ________ ________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации)действующая на основании лицензии N______ от ______________________,именуемая в дальнейшем Страховщик, в лице_____________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании Устава, с одной стороны, администрацияТамбовской области в лице_____________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании _________________________, с другой стороны, (приказа, положения, устава)и администрация ______________________________ района (города_________________) Тамбовской области в лице_____________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании ___________________________________________, (приказа, положения, устава)с третьей стороны (далее - Стороны), именуемые в дальнейшемСтрахователи, заключили Договор о нижеследующем: 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1.1. Страховщик принимает на себя обязательства: организовывать и финансировать предоставление гражданам,включенным страхователем - администрацией _______________________района (города ________________) Тамбовской области в спискизастрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества свыдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленногообразца; осуществлять защиту прав застрахованных. 1.2. Объем и виды медицинской помощи, предоставляемойзастрахованным лицам в соответствии с настоящим Договором,определяются утвержденной территориальной программой обязательногомедицинского страхования населения. Указанная программа и перечень лечебно-профилактическихучреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являютсянеотъемлемыми частями настоящего Договора. Страховая медицинская организация в случае изменениятерриториальной программы обязательного медицинского страхованиянаселения либо перечня лечебно-профилактических учреждений,оказывающих предусмотренные программой услуги, обязуется в течениепятнадцати дней произвести замену указанных приложений. 1.3. Страхователь - администрация области принимает на себяобязательство по уплате страховых взносов на обязательное медицинскоестрахование неработающего населения в соответствии с Положением опорядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фондыобязательного медицинского страхования, утвержденным постановлениемВерховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1,и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей)на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлениемСовета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября1993 г. N 1018. 1.4. Общая численность неработающего населения, проживающего натерритории данного муниципального образования и подлежащегообязательному медицинскому страхованию в соответствии с действующимзаконодательством, на момент заключения Договора составляет _________человек. 1.5. Списки неработающих граждан, проживающих на территорииданного муниципального образования и подлежащих обязательномумедицинскому страхованию в соответствии с действующимзаконодательством, с указанием фамилии, имени, отчества, датырождения, пола, постоянного места жительства, серии и номера паспортагражданина, номера страхового свидетельства государственногопенсионного страхования на бумажном и магнитном носителяхпредставляются Страхователем - администрацией ____________________района (города _______________) Тамбовской области Страховщику вмомент заключения Договора. Формат списка на магнитном носителе долженсоответствовать требованиям Порядка ведения списков граждан,подлежащих обязательному медицинскому страхованию, являющегосяприложением к Правилам обязательного медицинского страхования гражданна территории Тамбовской области. Списки должны быть заверены подписью руководителя или иногоуполномоченного лица и печатью. 1.6. Страхователь - администрация ____________________ района(города _______________) Тамбовской области в срок до _______числакаждого месяца, но не позднее 19 числа, представляет Страховщикусведения об изменениях в списках застрахованных. Списки вновьприбывших или выбывших лиц представляются с обязательным указаниемдаты подачи списка. В срок до 19 числа каждого месяца проводит сверку численностизастрахованных неработающих граждан путем сверки сведений,содержащихся в электронной базе застрахованных неработающих гражданСтрахователя, со сведениями, содержащимися в электронной базезастрахованных неработающих граждан страховой медицинской организации,с оформлением результатов сверки актом, заверенным представителемстраховой медицинской организации и уполномоченным администрациейлицом. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 27.12.2007 г. N 1472) 1.7. Лица, включенные в списки неработающих граждан, подлежащихобязательному медицинскому страхованию в соответствии с действующимзаконодательством, в период действия настоящего Договора, считаютсязастрахованными с момента представления Страхователем - администрацией____________________ района (города _______________) Тамбовскойобласти соответствующих данных о них Страховщику. 1.8. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисызастрахованным лицам в течение трех дней со дня заключения Договоралибо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованиювновь. 1.9. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством иобъемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицамлечебно-профилактическими учреждениями. 2. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ 2.1. Размер взноса на одного застрахованного неработающегогражданина ____________ рублей рассчитан из суммы средств,предусмотренных в областном бюджете на обязательное медицинскоестрахование неработающего населения Тамбовской области, и подлежитизменению в соответствии с изменениями суммы средств, предусмотренныхв областном бюджете на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения Тамбовской области. (В редакции ПостановленияАдминистрации Тамбовской области от 27.12.2007 г. N 1472) 2.2. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно в порядке,предусмотренном нормативными правовыми актами, указанными в пункте1.3. настоящего Договора, и другими нормативными правовыми актами,перечислением (платежным поручением) на расчетный счет Тамбовскогообластного фонда обязательного медицинского страхования. 2.3. Тамбовский областной фонд обязательного медицинскогострахования осуществляет перечисление финансовых средств в страховуюмедицинскую организацию в соответствии с действующимзаконодательством. 3. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 3.1. Настоящий Договор заключается на срок до ________ и вступаетв силу с момента его заключения. 3.2. Настоящий Договор прекращается в случаях: истечения срока действия договора; ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательствомРоссийской Федерации; принятия судом решения о признании Договора недействительным; принятия судом решения о досрочном расторжении Договора. 4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 4.1. За несвоевременное или неполное перечисление страховыхвзносов на обязательное медицинское страхование неработающегонаселения Страхователь - администрация области несет ответственность всоответствии с действующим законодательством. 4.2. Страхователь - администрация ____________________ района(города _______________) Тамбовской области несет ответственность задостоверность сведений, внесенных в списки неработающих граждан,проживающих на территории данного муниципального образования иподлежащих обязательному медицинскому страхованию в соответствии сдействующим законодательством, и за своевременность представлениясведений о выбывших, прибывших неработающих гражданах. В случае незаконного включения Страхователем в списки наобязательное медицинское страхование неработающих граждан, не имеющихна это права, и выдачи Страховщиком, в связи с этим, полисаобязательного медицинского страхования Страхователь уплачиваетСтраховщику штраф в размере _____ руб. за каждый незаконно выданныйполис. 4.3. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованнымлицам Страховщик уплачивает Страхователю - администрации______________________ района (города_________________) Тамбовскойобласти штраф в размере ____ рублей за каждый несвоевременно выданныйполис. 5. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 5.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии снастоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращениемдействия Договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо вслучае поступления застрахованного лица на работу, либо изменениязастрахованным лицом места жительства. 5.2. В случаях смерти застрахованного лица, поступления наработу, изменения застрахованным лицом места жительства Страхователь -администрация ______________________ района (города_________________)Тамбовской области сообщает об этих изменениях Страховщику в срок_______________________________ и представляет полисы, действиекоторых прекратилось. При утрате полиса выдается его дубликат. 5.3. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровьювследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщиквправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов впределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 5.4. Страхователь - администрация ______________________ района(города_________________) Тамбовской области назначает своегопредставителя для координации взаимоотношений по обязательномумедицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщаетСтраховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя - администрации ______________________района (города_________________) Тамбовской области вправе получатьстраховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 5.5. Настоящий Договор составлен в трех экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: по одному для каждой из сторон. 5.6. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящемуДоговору рассматриваются в порядке, установленном действующимзаконодательством. 6. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН СТРАХОВЩИК:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________СТРАХОВАТЕЛИ:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Приложения к Договору: 1. Территориальная программа обязательного медицинскогострахования населения. 2. Перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскуюпомощь в соответствии с территориальной программой обязательногомедицинского страхования населения. 3. Списки неработающих граждан, проживающих на территории данногомуниципального образования и подлежащих обязательному медицинскомустрахованию в соответствии с действующим законодательством, намагнитном и бумажном носителях.СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ_______________ ________________"___" _______________ г. "___"__________________ г.М.П. М.П.СТРАХОВАТЕЛЬ_______________ "___" _______________ г. М.П. ПРИЛОЖЕНИЕ N 2 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области ДОГОВОР обязательного медицинского страхования работающих граждан г. Тамбов N __________ ________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N__________ от ___________________ влице ________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем Страховщик, содной стороны, и ____________________________________________________, (полное наименование предприятия, организации)ИНН_________________, КПП _____________ ОГРН __________________,регистрационный номер страхователя в ТОФОМС ____________________,ОКВЭД _______________________________________________________ в лице_____________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании ___________________________________________, (приказа, положения, устава, доверенности) именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, далее -Стороны, заключили Договор о нижеследующем: 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1.1. Страховщик принимает на себя обязательства: организовывать и финансировать предоставление гражданам,включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощиопределенного объема и качества; выдавать застрахованным страховые медицинские полисыустановленного образца; осуществлять защиту прав застрахованных по настоящему Договору. 1.2. Объем и виды медицинской помощи, предоставляемойзастрахованным лицам в соответствии с настоящим Договором,определяются утвержденной на соответствующий год территориальнойпрограммой обязательного медицинского страхования населения. Указанная программа и перечень лечебно-профилактическихучреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являютсянеотъемлемыми частями настоящего Договора. 1.3. Страхователь принимает на себя уплату налогов, подлежащихзачислению в Федеральный и территориальный фонды обязательногомедицинского страхования, в соответствии с действующимзаконодательством. 1.4. Общая численность граждан, подлежащих обязательномумедицинскому страхованию в соответствии с действующимзаконодательством на момент заключения Договора составляет________________ человек. 1.5. Списки лиц, подлежащих страхованию (за исключениемсовместителей) с указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения,пола, места работы, постоянного места жительства, номера страховогосвидетельства государственного пенсионного страхования, серии и номерапаспорта гражданина представляются Страхователем Страховщику в двухэкземплярах в момент заключения договора. 1.6. Страхователь представляет Страховщику списки вновь принятыхработников с указанием сведений, перечисленных в пункте 1.5.настоящего Договора, в срок _______________________. 1.7. Работники, поступившие на работу в период действиянастоящего Договора, считаются застрахованными с момента поступленияна работу. 1.8. Страхователь обязан представлять Страховщику в форме списковсведения об уволенных (умерших) гражданах в срок __________________, атакже возвращать при этом страховые медицинские полисы указанныхграждан. В случае невозможности возврата полисов выбывших работниковСтрахователь письменно указывает причины невозврата. 1.9. Списки застрахованных, а также уволенных, выбывших, умершихграждан должны быть заверены подписью руководителя или иногоуполномоченного лица и печатью. Списки вновь прибывших или выбывшихзастрахованных представляются, кроме того, с обязательным указаниемдаты подачи списка. 1.10. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы накаждое застрахованное лицо в течение трех дней со дня заключенияДоговора либо со дня представления списков вновь поступивших наработу. Страхователь обязуется проинформировать каждого застрахованного онеобходимости возврата выданного полиса в случае увольнения. 1.11. В целях учета и контроля за численностью застрахованныхСтороны не реже одного раза в год в согласованные сроки проводятсверки численности застрахованных по настоящему Договору. Порезультатам сверок составляется акт сверки с приложением выверенных иподписанных обеими сторонами списков застрахованных на дату проведениясверки. Для проведения сверки Страхователь обязан назначить из числасвоих работников ответственного представителя. 1.12. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством иобъемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицамлечебно-профилактическими учреждениями в соответствии стерриториальной программой обязательного медицинского страхования. 2. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК УПЛАТЫ НАЛОГОВ, ЗАЧИСЛЯЕМЫХ В БЮДЖЕТЫ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 2.1. Размеры налоговых ставок налогов, зачисляемых в Федеральныйи территориальный фонды обязательного медицинского страхования,устанавливаются действующим налоговым законодательством. 2.2. Порядок уплаты налогов, зачисляемых в Федеральный итерриториальный фонды обязательного медицинского страхования,устанавливается действующим налоговым законодательством. 3. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ОСНОВАНИЯ ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 3.1. Договор страхования заключается на срок ________ и вступаетв силу с момента его заключения. 3.2. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении Договора неменее чем за ___________ до окончания срока, на который заключенДоговор, его действие продлевается каждый раз на следующие двенадцатьмесяцев. 3.3. Договор обязательного медицинского страхования прекращаетсяв случаях: истечения срока действия; ликвидации Страхователя; ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательнымиактами Российской Федерации; принятия судом решения о признании Договора недействительным; принятия судом решения о досрочном прекращении Договора. 3.4. Договор страхования может быть прекращен досрочно повзаимному соглашению Сторон. О намерении досрочного прекращенияДоговора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 днейдо предполагаемой даты прекращения Договора. 3.5. Во всех случаях прекращения настоящего Договора Страховательобязан вернуть Страховщику все выданные по Договору полисы. 3.6. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действияДоговора обязательного медицинского страхования прав юридического лицавследствие реорганизации права и обязанности по настоящему Договорупереходят к соответствующим правопреемникам. 4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 4.1. За несвоевременное или неполное перечисление налоговСтрахователь несет ответственность в соответствии с действующимзаконодательством. 4.2. Страхователь несет ответственность за достоверностьсведений, внесенных в списки застрахованных, и за своевременностьпредставления сведений о выбывших застрахованных. В случае включенияСтрахователем в списки застрахованных лиц, не имеющих права наобязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области,а также несвоевременной подачи Страховщику сведений об уволенныхзастрахованных Страхователь возмещает Страховщику убытки, понесенные всвязи с оплатой лечения указанных лиц. 4.3. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованнымлицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _______рублей за каждый несвоевременно выданный полис. 5. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 5.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии снастоящим Договором, прекращается либо одновременно с прекращениемдействия Договора, либо при увольнении застрахованного лица с местаработы, либо в случае его смерти. 5.2. При увольнении работающего гражданина Страхователь обязанпринять меры к получению у него выданного ему полиса и передать егоСтраховщику в согласованные сроки. 5.3. При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат. 5.4. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровьювследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщиквправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов впределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 5.5. Страхователь назначает из числа своих работниковпредставителя для координации взаимоотношений по обязательномумедицинскому страхованию, о чем сообщает Страховщику и застрахованнымлицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинскиеполисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 5.6. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя,другой - у Страховщика. 5.7. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящемуДоговору рассматриваются в порядке, установленном действующимзаконодательством. 6. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН СТРАХОВЩИК:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________СТРАХОВАТЕЛЬ:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Приложения к Договору: 1. Перечень видов медицинской помощи, входящих в территориальнуюпрограмму обязательного медицинского страхования. 2. Перечень лечебно-профилактических учреждений, оказывающихмедицинскую помощь по территориальной программе обязательногомедицинского страхования; 3. Список граждан, подлежащих обязательному медицинскомустрахованию в соответствии с действующим законодательством на_________ человек. СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ______________ __________________"____"_________________ г. "_____"___________________г.М.П. М.П. ПРИЛОЖЕНИЕ N 3 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области ДОГОВОР Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 27.12.2007 г. N 1472) г. Тамбов "___" __________ г. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхованияв лице исполнительного директора ____________________________________, Ф.И.О.)действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем "Фонд", и______________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации)действующая на основании лицензии ______ от _________, выданной _____________________________________ в лице_______________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем "Страховщик",в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхованияграждан на территории Тамбовской области, утвержденными постановлениемадминистрации Тамбовской области, заключили Договор о нижеследующем: 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированиюдеятельности Страховщика для выполнения Страховщиком обязательств позаключенным им договорам обязательного медицинского страхованияграждан и договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Страховщик принимает на себя обязательства: осуществлять обязательное медицинское страхование граждан ссоблюдением действующего законодательства, Правил обязательногомедицинского страхования граждан на территории Тамбовской области идругих, утвержденных в установленном порядке нормативно-правовыхактов; вести автоматизированный учет и контроль численностизастрахованного населения; проводить контроль качества медицинской помощи, оказаннойзастрахованным гражданам, включая обеспечение необходимымилекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказанииамбулаторно-поликлинической помощи в рамках территориальной программыобязательного медицинского страхования; осуществлять контроль за предоставлением застрахованным гражданамбесплатной медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования; своевременно оплачивать счета лечебно-профилактическихучреждений; использовать полученные средства в соответствии с их целевымназначением и условиями настоящего Договора; вести автоматизированный персонифицированный учет медицинскойпомощи; вести контроль за выполнением лечебно-профилактическимучреждением установленных объемов медицинской помощи в соответствии сПоложением о порядке оплаты медицинских услуг, оказываемых потерриториальной программе обязательного медицинского страхованияТамбовской области. 1.2. Фонд финансирует Страховщика исходя из численностизастрахованных, внесенных в сводную базу застрахованного пообязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области,сформированную и поддерживаемую в актуальном состоянии иподтвержденную договорами обязательного медицинского страхования исписками застрахованных на бумажных носителях. В случае неуплаты страхователями налогов, подлежащих всоответствии с законодательством Российской Федерации о налогах исборах зачислению полностью или частично в фонды обязательногомедицинского страхования, а также страховых взносов на обязательноемедицинское страхование неработающего населения Фонд извещает об этомстраховую медицинскую организацию. Фонд представляет страховщику сведения о страхователях, снятых сучета в фонде в срок до 5 числа каждого месяца. Страховщик обязан до 20 числа каждого месяца проводить работу порасторжению заключенных со страхователями, снятыми с учета, договоровстрахования. (Абзацы дополнены - Постановление Администрации Тамбовскойобласти от 27.12.2007 г. N 1472) 1.3. Для получения средств обязательного медицинского страхованияСтраховщик представляет Фонду: вновь заключенные договоры обязательного медицинскогострахования, списки застрахованных и изменения к ним на бумажных имагнитных носителях в срок ______________; реестр всех заключенных договоров обязательного медицинскогострахования, представленный на магнитном носителе, с указанием номеровдоговоров, полных наименований страхователей, основных государственныхрегистрационных номеров страхователей (ОГРН), индивидуальных номеровналогоплательщика страхователей (ИНН), кодов причины постановки научет страхователей (КПП), регистрационных номеров страхователей пообязательному медицинскому страхованию, кодов страхователей поОбщероссийскому классификатору видов экономической деятельности(ОКВЭД), численности застрахованных по каждому договору в срок__________. 1.4. Фонд обязуется финансировать Страховщика после сверкисписков и численности застрахованных, представленных Страховщиком набумажных носителях, с аналогичными сведениями, представленными намагнитных носителях, и составления двухстороннего акта о принятиичисленности к финансированию. Порядок ведения сводной базы застрахованного по обязательномумедицинскому страхованию населения Тамбовской области утверждаетсяТамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования иявляется для Страховщика обязательным. 1.5. Фонд при наличии финансовых средств перечисляет Страховщикуфинансовые средства в режиме "аванс" - "окончательный расчет" в сроки__________________, с учетом сумм, подлежащих удержанию с них вустановленном порядке. 1.6. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовыхсредств: средства на ведение дела в размере ____% от полученных от Фондафинансовых средств. Из средств на ведение дела Страховщик формирует фонд оплаты труда(заработная плата с учетом начислений на оплату труда) в размере до__%; (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 27.12.2007 г. N 1472) средства на оплату медицинской помощи; запасной резерв на финансирование территориальной программыобязательного медицинского страхования в размере_____________________; резерв финансирования предупредительных мероприятий потерриториальной программе обязательного медицинского страхования вразмере ____________________________. Формирование и использование резервов осуществляется всоответствии с Положением о порядке формирования и использованиястраховых резервов страховыми медицинскими организациями,осуществляющими обязательное медицинское страхование на территорииТамбовской области, утвержденным правлением Тамбовского областногофонда обязательного медицинского страхования. (Дополнен -Постановление Администрации Тамбовской области от 27.12.2007 г. N1472) 1.7. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплатумедицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхованияв рамках территориальной программы обязательного медицинскогострахования он вправе обратиться в Фонд за субвенцией. При этомСтраховщик обязан представить экономически обоснованный расчет. Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение____________ дней после получения от Страховщика обоснованияпотребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостаткафинансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощизастрахованным лицам и наличии финансовых возможностей Фонд возмещаетСтраховщику до ста процентов недостающих средств. Субвенция может быть предоставлена только после использованияСтраховщиком на оплату медицинской помощи финансовых средств текущихпоступлений, средств сформированных резервов, доходов, связанных спроведением обязательного медицинского страхования, в том числе отинвестирования временно свободных средств, при отсутствии денежныхсредств на расчетных, текущих, депозитных и иных счетах (кромесобственных средств) и с учетом дебиторской задолженности. Сумма субвенции не учитывается Страховщиком при расчете средствна ведение дела. 1.8. Фонд ежемесячно производит расчет дифференцированныхподушевых нормативов и средств на финансирование страховой медицинскойорганизации в соответствии с Порядком определения дифференцированныхподушевых нормативов финансирования территориальной программыобязательного медицинского страхования, являющимся приложением кПорядку финансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования Тамбовской области, и в течение____ дней доводит их до сведения Страховщика. 1.9. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские услуги,входящие в территориальную программу обязательного медицинскогострахования, и дополнения или изменения к ним не позднее _________дней после их утверждения. 1.10. Фонд представляет Страховщику документы, утвержденныеорганами управления Федерального фонда обязательного медицинскогострахования и Тамбовского областного фонда обязательного медицинскогострахования, относящиеся к деятельности Страховщика и связанные собеспечением обязательного медицинского страхования на территории, гдедействует Страховщик. 1.11. Страховщик обязуется оплачивать лечебно-профилактическимучреждениям медицинские услуги, предусмотренные территориальнойпрограммой обязательного медицинского страхования, по утвержденнымтарифам с учетом установленных для конкретноголечебно-профилактического учреждения годовых (с поквартальнойразбивкой) объемов медицинской помощи на ______ год. 1.12. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качествамедицинской помощи, оказанной застрахованным, включая обеспечениенеобходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан приоказании амбулаторно-поликлинической помощи в рамках территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования, в соответствии сПоложением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи всистеме обязательного медицинского страхования Тамбовской области. Плановые проверки объема, сроков и качества медицинской помощи,оказанной застрахованным, проводятся не реже одного раза в год всоответствии с ежемесячным планом проверок лечебно-профилактическихучреждений, согласованным с Фондом. Целевые проверки лечебно-профилактического учреждения проводятсяне реже одного раза в квартал. Проверки обоснованности назначения врачами (фельдшерами)лечебно-профилактических учреждений необходимых лекарственных средствотдельным категориям граждан, имеющих право на дополнительнуюбесплатную медицинскую помощь, и правильности ведения при этоммедицинской документации проводятся Страховщиком в форме целевыхпроверок ежемесячно в соответствии с планом, составленным Тамбовскимобластным фондом обязательного медицинского страхования. В случаях превышения лечебно-профилактическим учреждениемустановленных на квартал объемов медицинской помощи Страховщикпроводит целевые экспертизы обоснованности превышения установленныхобъемов медицинской помощи. 1.13. Страховщик обязан вести постоянный контроль качествамедицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическим учреждениемзастрахованным гражданам, и осуществлять защиту прав застрахованных. 1.14. Страховщик обязан обеспечить наличие влечебно-профилактическом учреждении и в помещении, занимаемомСтраховщиком, в удобном для ознакомления месте наличие в наглядной идоступной для чтения форме следующей информации: о правах застрахованных в системе обязательного медицинскогострахования; о местонахождении Страховщика и телефонах; о порядке приема застрахованных им граждан; о порядке возмещения застрахованным гражданам необоснованнопонесенных ими расходов на оплату медицинской помощи. 1.15. Страховщик обеспечивает возможность соответствующим службамФонда осуществлять комплексные, целевые и тематические проверки иознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данногоДоговора. Плановые комплексные проверки проводятся один раз в год. Принеобходимости проводятся внеплановые и тематические проверки. В рамках контроля за проведением Страховщиком экспертиз качествамедицинской помощи Фонд имеет право проводить метаэкспертизы.(Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской области от27.12.2007 г. N 1472) 1.16. Страховщик представляет Фонду следующую информацию и формыстатистической отчетности в установленные сроки: отчет о поступлении и расходовании денежных средств обязательногомедицинского страхования страховой медицинской организацией за январь- _____ 200_ г. (форма 10); отчет "Организация защиты прав застрахованных в системеобязательного медицинского страхования" (форма ПГ) с пояснительнойзапиской; сведения о численности граждан, застрахованных по обязательномумедицинскому страхованию (форма 8); отчет о поступлении и расходовании финансовых средств за ______200_ г.; сведения о численности и составе застрахованных по половозрастнымгруппам; сведения о численности и составе застрахованных в разрезе городови районов области; сведения о сумме представленных к оплате счетовлечебно-профилактических учреждений, об объемах, видах и стоимостимедицинской помощи, оплаченной в предшествующем месяце в разрезелечебно-профилактических учреждений; отчет о расходовании средств на ведение дела за январь -__________200___ г.; сведения об использовании средств резерва финансированияпредупредительных мероприятий за ______________ месяц 200_____ г.; сведения об остатках средств на расчетном счете Страховщика; реестр актов планового экспертного контроля качества медицинскойпомощи; общие справки по результатам вневедомственного контроля качествамедицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическомучреждении; копии актов экспертизы обоснованности назначения отдельнымкатегориям граждан необходимых лекарственных средств; месячный план проверок лечебно-профилактических учреждений,согласованный с фондом; акты планового (целевого) экспертного контроля в электронномвиде; копии уведомлений об уменьшении финансирования по результатампроверок на бумажном носителе и в электронном виде . (Абзацы дополнены - Постановление Администрации Тамбовскойобласти от 27.12.2007 г. N 1472) 1.17. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостаткахпри оказании медицинской помощи лечебно-профилактическими учреждениямив рамках обязательного медицинского страхования и координировать ихустранение. 1.18. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретномузастрахованному в течение срока действия Договора) не определяется. 1.19. Страховщик осуществляет проверку реестров застрахованных,которым была оказана медицинская помощь на территории других субъектовРоссийской Федерации, в течение десяти дней с момента их получения,после чего возвращает в Фонд со справкой о принятых к оплате случаяхоказания медицинской помощи и случаях, в оплате которых отказано, срасшифровкой кода причины отказа в разрезе субъектов РоссийскойФедерации. 1.20. Фонд удерживает со Страховщика расходы по оплатемедицинских услуг, оказанных застрахованным им гражданам за пределамиТамбовской области, при очередном финансировании. 1.21. Окончательный расчет по закончившемуся Договорупроизводится не позднее ______ дней после его окончания. 2. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 2.1. За каждый день просрочки перечисления Страховщику финансовыхсредств Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере ____ от суммыневыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплатытребуемой суммы средств. При отсутствии средств у Фонда по независящим от него причинамФонд освобождается от выплаты пени. В случае если просрочка перечисления Страховщику финансовыхсредств вызвана несвоевременным представлением одной из страховыхмедицинских организаций сведений о застрахованном контингенте,предусмотренных пунктами 1.3. и 1.17. (сведения о численности исоставе застрахованных по половозрастным группам) настоящего договора,Фонд имеет право самостоятельно перенести сроки финансированияСтраховщика на количество дней просрочки представления сведений иосвобождается от ответственности по данному пункту Договора. 2.2. В случае выявления фактов незаконного взиманиялечебно-профилактическим учреждением с застрахованных граждан денежныхсредств за медицинские услуги, входящие в территориальную программуобязательного медицинского страхования и подлежащие оплате за счетсредств обязательного медицинского страхования, страховая медицинскаяорганизация обязана обеспечить возмещение застрахованному гражданинулечебно-профилактическим учреждением необоснованно понесенных имрасходов в соответствии с Положением о порядке возмещениязастрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов наоплату медицинской помощи в объеме территориальной программыобязательного медицинского страхования. 2.3. За несвоевременное представление Фонду информации,предусмотренной пунктом 1.16 настоящего Договора, Страховщикуплачивает Фонду пеню в размере ____ за каждый день просрочкипредставления соответствующего документа. 2.4. В случае установления экспертами Фонда необоснованностиполучения субвенции или ее нецелевого использования, Страховщиквозвращает сумму необоснованно полученной субвенции и выплачиваетштраф не позднее десяти дней со дня установления факта необоснованнополученной субвенции, в размере _____% от суммы полученной субвенции. 2.5. За отсутствие надлежащего учета и контроля численностизастрахованных Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ___% отсредств на ведение дела месяца, в котором были выявлены нарушения. Отсутствием надлежащего учета и контроля является: нарушение сроков внесения изменений в сводную базузастрахованного населения Тамбовской области, установленных Порядкомведения сводной базы застрахованного по обязательному медицинскомустрахованию населения Тамбовской области, утвержденным Тамбовскимобластным фондом обязательного медицинского страхования; отсутствие проведения сверок численности со страхователями втечение года, а также отсутствие приложенного к акту сверкивыверенного и подписанного Страховщиком и Страхователем списказастрахованных на дату проведения сверки. 2.6. В случае выявления Фондом факта необоснованного завышенияСтраховщиком численности застрахованных, являющегося результатомненадлежащего учета застрахованного им населения либо внесениянедостоверных сведений в сводную базу застрахованного по обязательномумедицинскому страхованию населения Тамбовской области,несвоевременного удаления из сводной базы уволенных, выбывших, умершихзастрахованных как по вине Страховщика, так и по причиненесвоевременной подачи соответствующих сведений Страхователями, Фондпри очередном финансировании удерживает у Страховщика сумму незаконнополученных средств за весь период, в течение которого граждане былинеправомерно включены в сводную базу застрахованного по обязательномумедицинскому страхованию населения Тамбовской области. 2.7. В случае нарушения Страховщиком требований в части порядкастрахования работающих и неработающих граждан, установленногоПравилами обязательного медицинского страхования граждан на территорииТамбовской области, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ____%от средств на ведение дела месяца, в котором были выявлены нарушения. 2.8. В случае незаконной выдачи страховых медицинских полисовгражданам, не имеющим права на обязательное медицинское страхование вРоссийской Федерации, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере_____ рублей за каждый случай незаконной выдачи полиса. Фонд также невключает это количество граждан в численность застрахованных и неучитывает их при начислении средств страховой медицинской организации,начиная с месяца, в котором были выявлены названные нарушения. 2.9. В случае нарушения Страховщиком требований Правилобязательного медицинского страхования в части оплаты медицинскойпомощи и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системеобязательного медицинского страхования Тамбовской области Страховщикуплачивает Фонду штраф в размере ____% от средств на ведение деламесяца, в котором были выявлены нарушения. 2.10. За невыполнение месячного плана провероклечебно-профилактических учреждений Страховщик уплачивает Фонду штрафв размере ____% от средств на ведение дела месяца, в котором быливыявлены нарушения. За невыполнение нормативов объемов и периодичности проверок(плановых, целевых) Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ___%от средств на ведение дела месяца, в котором были выявлены нарушения.(Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 27.12.2007 г. N 1472) 2.11. За невыполнение нормативов объемов проверок по количествуисторий болезни и амбулаторных карт Страховщик уплачивает Фонду штрафв размере ___% от средств на ведение дела месяца, в котором быливыявлены нарушения. 2.12. При выявлении специалистами Фонда дефектов формированиясчетов-фактур и реестров, не обнаруженных Страховщиком, средства,необоснованно выплаченные лечебно-профилактическому учреждению,удерживаются со Страховщика при очередном финансировании. 2.13. При ненадлежащем выполнении Страховщиком своих обязанностейпо контролю качества и объемов медицинской помощи, выразившихся внеполном или некачественном проведении проверкилечебно-профилактического учреждения, Фонд приобретает право провестипроверку объемов и качества медицинской помощи в данномлечебно-профилактическом учреждении своими силами; при этомнеобоснованно выплаченные лечебно-профилактическому учреждениюсредства удерживаются со Страховщика при очередном финансировании. За ненадлежащее выполнение своих обязанностей по контролю объемови качества медицинской помощи Страховщик уплачивает Фонду штраф вразмере ____% от сумм, снимаемых с оплаты медицинских услуг завыявленные в ходе проверки дефекты медицинской помощи. 2.14. При выявлении специалистами Фонда дефектов оказаниямедицинской помощи, не обнаруженных экспертом Страховщика, Страховщикуплачивает Фонду штраф в размере ____% от сумм, снимаемых с оплатымедицинских услуг за выявленные в ходе проверки дефекты медицинскойпомощи, указанные в Положении о вневедомственном контроле качествамедицинской помощи в системе обязательного медицинского страхованияТамбовской области. 2.15. В случае выявления Фондом факта несоблюдения Страховщикоммеханизма контроля за выполнением лечебно-профилактическим учреждениемустановленных объемов медицинской помощи, установленного Положением опорядке оплаты медицинских услуг, оказываемых по территориальнойпрограмме обязательного медицинского страхования Тамбовской области,Фонд проводит целевую экспертизу контроля качества медицинской помощи,результаты оформляет актом целевого экспертного контроля качествамедицинской помощи. В случае необоснованного отказа в оплате медицинских услуг,оказанных застрахованным гражданам за пределами территориистрахования, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ___% отстоимости оказанных медицинских услуг. (Дополнен - ПостановлениеАдминистрации Тамбовской области от 27.12.2007 г. N 1472) 2.16. В случае неправомерно отчисленных Страховщиком средств наведение дела от суммы финансовых средств, полученных от Фонда, а такжеот сумм доходов, полученных от инвестирования средств обязательногомедицинского страхования, или от сумм финансовых санкций, удержанных слечебно-профилактических учреждений по результатам вневедомственнойэкспертизы качества медицинской помощи, Страховщик уплачивает Фондуштраф в размере необоснованно отчисленных средств. 2.17. При выявлении Фондом фактов нецелевого использованияСтраховщиком средств обязательного медицинского страхования, в томчисле средств сформированных резервов, Фонд при очередномфинансировании удерживает со Страховщика всю сумму денежных средств,использованную не по целевому назначению. Страховщик также выплачиваетФонду пеню в размере одной трехсотой действующей в это время ставкирефинансирования Центрального банка Российской Федерации от суммысредств, использованной не по целевому назначению. 2.18. Страховщик обязан один раз в шесть месяцев отчитаться передправлением Фонда об осуществлении своих функций. 2.19. Страховщик несет ответственность перед Фондом всемисредствами, полученными от Фонда, сформированными резервами,предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования,другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинскогострахования, в том числе от инвестирования временно свободных средстврезервов. 3. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 3.1. Срок действия Договора с момента заключения по ____________. 3.2. Настоящий Договор прекращается в случаях: истечения срока действия Договора; ликвидации одной из сторон; принятия судом решения о признании Договора недействительным. 3.3. Договор может быть прекращен досрочно по взаимномусоглашению сторон, совершенному в письменной форме. 3.4. В случае прекращения, в том числе досрочного, настоящегоДоговора Страховщик обязан произвести окончательный расчет слечебно-профилактическими учреждениями за медицинские услуги,оказанные по территориальной программе обязательного медицинскогострахования, в течение пяти дней со дня истечения срока действиянастоящего Договора или его расторжения. После окончательного расчетас лечебно-профилактическими учреждениями Страховщик в течение десятидней представляет Фонду отчет по целевому использованию полученных отнего денежных средств и возвращает средства, предназначенные дляоплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервовоплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения им вполном объеме обязательств перед лечебно-профилактическимиучреждениями, а также оставшиеся средства финансирования резервафинансирования предупредительных мероприятий. Возврат Страховщикомсредств резервов не осуществляется в случае пролонгирования,возобновления либо заключения нового договора. При окончательном расчете составляется двусторонний акт сверкирасчетов. 4. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 4.1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросовпутем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры понастоящему Договору рассматриваются в порядке, установленномдействующим законодательством. 4.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другойу Страховщика. 5. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН: СТРАХОВЩИК:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ФОНД:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________СТРАХОВЩИК: ФОНД:__________________ _________________"_____"______200___г. "____" _________200___г.М.П. М.П. ПРИЛОЖЕНИЕ N 4 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области ДОГОВОР на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 27.12.2007 г. N 1472) г. Тамбов N ______ Страховая медицинская организация ______________________________,______________________________________________________________________ (наименование)в дальнейшем именуемая Страховщик, действующая на основании лицензии N______ от _________________, выданной_____________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию)в лице _______________________________________________________________ (должность)_____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество)действующего на основании Устава, с одной стороны, илечебно-профилактическое учреждение__________________________________, (наименование)в дальнейшем именуемое Учреждение, действующее на основании лицензии N__________ от ______________,выданной_____________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию)в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании __________________________________________,с другой стороны, далее - Стороны, заключили настоящий Договор оследующем: 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательствооказывать гражданам лечебно-профилактическую помощь в соответствии стерриториальной программой обязательного медицинского страхованияграждан в Тамбовской области и разрешенными ему видами деятельностигражданам, которым Страховщиком выданы страховые медицинские полисыобязательного медицинского страхования (далее - застрахованным). 2.1. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь(медицинские услуги) в соответствии с территориальной программойобязательного медицинского страхования, утвержденной насоответствующий год, и с учетом установленных объемов медицинскойпомощи, являющихся неотъемлемой частью настоящего Договора. Учреждение осуществляет материально-техническое, лекарственное ииное обеспечение, необходимое для оказания лечебно-профилактическойпомощи (медицинских услуг) застрахованным по территориальной программеобязательного медицинского страхования. 2.2. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическуюпомощь по Перечню заболеваний и видов медицинской помощи,соответствующих лицензии Учреждения и территориальной программеобязательного медицинского страхования, являющемуся неотъемлемойчастью настоящего Договора. 2.3. Учреждение оказывает застрахованным медицинскую илекарственную помощь в соответствии с медицинскими показаниями истандартами медицинской помощи. 2.4. Учреждение в отношении застрахованного гражданина обязуется: создавать условия, обеспечивающие прерывание или замедлениеисходного патологического процесса; не создавать условий, затрудняющих прерывание или замедлениеисходного патологического процесса (состояния) или ускоряющих егоразвитие; не повышать вероятность и не провоцировать возникновение новогопатологического процесса (состояния); не создавать условий, повышающих вероятность преждевременнойсмерти пациента, его инвалидизации или снижения его трудовойактивности; не создавать условий, повышающих вероятность снижения трудовойактивности окружающих пациента людей; не допускать перерасхода или недоиспользования ресурсовдиагностики, лечения, врачебных и финансовых ресурсов; не затруднять проведение диагностических мероприятий и постановкудиагноза на этапах медицинской помощи, а также проведение лечения навсех этапах медицинской помощи; не затруднять оценку диагностических мероприятий, диагноза,лечения, а также оценку принятого тактического решения. 2.5. Учреждение обязуется обеспечить соблюдение прав пациента,предусмотренных статьей 30 Основ законодательства Российской Федерацииоб охране здоровья граждан, в том числе право на информированноедобровольное согласие на медицинское вмешательство. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатностидля них медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования и настоящегоДоговора. 2.6. Учреждение обязано оказывать медицинскую помощь в объеме,предусмотренном перечнем медицинских услуг, если при обращениизастрахованный предъявил страховой полис вместе с документом,удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, не имеющим возможности предъявить полис, он указываетзастраховавшую его страховую медицинскую организацию, которая обязанаподтвердить Учреждению факт страхования. 2.7. Учреждение обязано в течение 10 дней после заключениянастоящего Договора обеспечить в удобном для ознакомления местеналичие в наглядной и доступной форме следующей информации: режим работы Учреждения; перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программуобязательного медицинского страхования и оказываемых в данномУчреждении в соответствии с лицензией; порядок оказания медицинских услуг, входящих в территориальнуюпрограмму обязательного медицинского страхования и оплачиваемых засчет средств обязательного медицинского страхования; перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств,изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемыхдля реализации программы государственных гарантий оказания населениюТамбовской области бесплатной медицинской помощи (в соответствии суровнем Учреждения). 2.8. Страховщик обязан в течение 10 дней после заключениянастоящего Договора обеспечить наличие в Учреждении и в помещении,занимаемом Страховщиком, в удобном для ознакомления месте в нагляднойи доступной форме следующей информации: о правах застрахованных; о местонахождении и телефонах Страховщика; о порядке приема застрахованных им граждан; о порядке возмещения застрахованным гражданам необоснованнопонесенных ими расходов на оплату медицинской помощи в объеметерриториальной программы обязательного медицинского страхования. Учреждение обязуется оказывать содействие и не препятствоватьСтраховщику в проведении информационной работы в помещении, занимаемомУчреждением. 2.9. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощьнадлежащим образом в соответствии с видами медицинской помощи,предусмотренными Договором, Учреждение обязано организовать пациентутребуемую помощь в другом лечебно-профилактическом учреждении за свойсчет или с передачей объемов медицинской помощи. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, накоторые данное Учреждение не имеет лицензии, оно обязано направитьпациента в другое лечебно-профилактическое учреждение, имеющеесоответствующую лицензию. Оплата медицинской помощи в указанном случаепроизводится за счет средств страховой медицинской организации. 2.10. Учреждение в трехдневный срок в письменном виде должнопоставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах,которые могут привести к сокращению вида, объема и изменению срокаоказываемой медицинской помощи. 2.11. Учреждение обязано доводить до сведения Страховщикаобстоятельства, в результате которых медицинская помощь, входящая втерриториальную программу обязательного медицинского страхования, былаоказана застрахованным гражданам на платной основе, а также случаиприобретения пациентом за счет собственных средств лекарственныхпрепаратов, входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейшихлекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходныхматериалов, применяемых для реализации Программы государственныхгарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинскойпомощи на 2007 год. 2.12. Учреждение: ведет в электронном виде индивидуальный (персонифицированный)учет оказанной застрахованным медицинской помощи в соответствии стребованиями, установленными регламентом информационноговзаимодействия между участниками системы обязательного медицинскогострахования; проводит все финансовые операции по зачислению и использованиюсредств обязательного медицинского страхования с расчетного (текущего)счета обязательного медицинского страхования и обеспечивает учетсредств обязательного медицинского страхования согласно правиламведения бухгалтерского учета в бюджетных учреждениях; осуществляет учет и отнесение кассовых расходов согласнодействующей экономической классификации бюджетов; обеспечивает целевое и рациональное использование средствобязательного медицинского страхования; своевременно осуществляет постановку на бухгалтерский учетматериальных ценностей, приобретенных за счет средств обязательногомедицинского страхования, с соблюдением сроков и правил проведенияинвентаризации материальных ценностей; ведет учет и формирует отчетность по реализации обязательногомедицинского страхования и представляет Страховщику сведения по формамотчетности, утвержденным в установленном порядке. 3. СТОИМОСТЬ РАБОТ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ 3.1. Оплата медицинских услуг осуществляется по тарифам, размер иструктура которых определяются тарифным соглашением, заключенным междуТамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования,управлением здравоохранения Тамбовской области, финансовым управлениемТамбовской области, Тамбовской областной организацией профсоюзаработников здравоохранения и страховыми медицинскими организациями. 3.2. Порядок оплаты регламентируется Положением об оплатемедицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования вТамбовской области, утвержденным согласительной комиссией посогласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательногомедицинского страхования. 3.3. Расчеты между сторонами осуществляются путем оплатыСтраховщиком счетов Учреждения за оказанные медицинские услуги врежиме "аванс" - "окончательный расчет". В срок _____________________ Страховщик перечисляет Учреждениюаванс в размере _________________________. Окончательный расчет с Учреждением Страховщик производит послепроведения медико-экономической экспертизы счета и реестра пролеченныхбольных и подписания акта по ее результатам в срок______________________, но не позднее месяца со дня представленияУчреждением документов для оплаты. 3.4. Учреждение формирует раздельные счета пролеченных работающихи неработающих граждан в соответствии с требованиями, установленнымирегламентом информационного взаимодействия между участниками системыобязательного медицинского страхования, проводит их предварительныйконтроль и ежемесячно в срок до___________ представляет их Страховщикудля оплаты. 3.5. Страховщик на аппаратно-программном комплексе принимает и втечение____ дней проводит медико-экономическую экспертизу счетов иреестров Учреждения, составляет в двух экземплярах актмедико-экономической экспертизы счета и реестра за оказаннуюмедицинскую помощь в поликлинике (стационаре) и в срок ______________смомента его составления передает его Учреждению для ознакомления. Страховщик имеет право по результатам медико-экономическойэкспертизы полностью или частично отказать Учреждению в оплате счетовза оказанные медицинские услуги в случаях, установленных Положением опорядке оплаты медицинских услуг, оказываемых по территориальнойпрограмме обязательного медицинского страхования Тамбовской области. Страховщик в срок, установленный пунктом 3.3 настоящего Договора,осуществляет окончательный расчет с Учреждением в соответствии сустановленными для Учреждения годовыми (с поквартальной разбивкой)объемами медицинской помощи по территориальной программе обязательногомедицинского страхования, с учетом выплаченного аванса, результатовмедико-экономической экспертизы (в том числе углубленноймедико-экономической экспертизы, проведенной по ранее оплаченнымсчетам Учреждения) и контроля объемов и качества оказанной медицинскойпомощи застрахованным гражданам. При наличии разногласий по результатам медико-экономическойэкспертизы, не разрешенных до истечения срока окончательного расчета сУчреждением, счет за оказанные медицинские услуги оплачивается нанеоспариваемую сумму. Согласованная по результатам урегулированияразногласий сумма перечисляется Учреждению в срок_____________________. При недостижении соглашения рассмотрение споров междуСтраховщиком и Учреждением осуществляется в установленном порядке. 3.6. При нарушении Учреждением срока, указанного в пункте 3.4настоящего Договора, Страховщик вправе самостоятельно перенести срококончательного расчета, установленный пунктом 3.3 настоящего Договора,на количество дней задержки представления Учреждением счетов-фактур иреестров пролеченных больных. 3.7. Ежеквартально, не позднее второго месяца квартала,следующего за отчетным, Стороны осуществляют сверку расчетов, порезультатам которой составляется акт. 3.8. Страховщик вправе на основании письменного извещенияТамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования,письменно уведомив Учреждение, удержать с него при финансированиисредства, использованные Учреждением не по целевому назначению и невосстановленные по предписанию фонда в течение месяца. 4. КОНТРОЛЬ 4.1. Страховщик осуществляет контроль качества медицинскойпомощи, включая обеспечение необходимыми лекарственными средствамиотдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлиническойпомощи, предоставленной застрахованным по территориальной программеобязательного медицинского страхования, в соответствии с Положением овневедомственном контроле качества медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования Тамбовской области. 4.2. Контроль осуществляется путем проведения Страховщикоммедико-экономических экспертиз счетов и реестров и экспертиз качестваоказанной медицинской помощи. Проверки осуществляются: медико-экономическая экспертиза - ежемесячно; плановая экспертиза качества медицинской помощи - не менее одногораза в год; целевая проверка - не реже одного раза в квартал. Проверки обоснованности назначения врачами (фельдшерами)лечебно-профилактических учреждений необходимых лекарственных средствотдельным категориям граждан, имеющих право на дополнительнуюбесплатную медицинскую помощь, и правильности ведения при этоммедицинской документации проводятся Страховщиком в форме целевыхпроверок ежемесячно в соответствии с планом, составленным Тамбовскимобластным фондом обязательного медицинского страхования. Оформление результатов проверок осуществляется в соответствии сПоложением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи всистеме обязательного медицинского страхования Тамбовской области. 4.3. Учреждение обязано обеспечить представителям Страховщика,осуществляющим проверку, свободное ознакомление с деятельностьюУчреждения, связанной с исполнением данного Договора, в том числебеспрепятственно представлять первичную медицинскую документацию,необходимую для осуществления контроля соблюдения Учреждениемтребований к предоставлению медицинской и лекарственной помощизастрахованным гражданам, а также иные сведения, касающиеся исполненияДоговора. Учреждение обязано ежемесячно представлять Страховщику реестрпролеченных граждан, медицинская помощь, входящая в территориальнуюпрограмму обязательного медицинского страхования, которым была оказанана платной основе. 5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 5.1. В случае нарушения срока окончательного расчета за оказанныемедицинские услуги, предусмотренные пунктом 3.3 настоящего Договора,Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере ___ за каждый деньпросрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполненияосновного обязательства. В случае отсутствия у Страховщика по независящим от него причинамсредств обязательного медицинского страхования на оплату медицинскойпомощи, Страховщик освобождается от ответственности по данному пунктуДоговора. 5.2. В случае непредоставления или предоставления застрахованнымгражданам медицинских услуг ненадлежащего качества, Учреждению всоответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"частично или полностью не возмещаются его затраты по оказаниюмедицинских услуг в соответствии с Перечнем нарушений условий договораоб оказании лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию (дефектов оказания медицинскойпомощи), выявленных по результатам вневедомственного контроля качествамедицинской помощи, и размерами уменьшения оплаты медицинских услуг (всоответствии с Положением о вневедомственном контроле качествамедицинской помощи в системе обязательного медицинского страхованияТамбовской области), являющимся неотъемлемой частью настоящегоДоговора. 5.3. В случае установления Страховщиком факта незаконноговзимания Учреждением с застрахованного денежных средств за медицинскиеуслуги, входящие в территориальную программу обязательногомедицинского страхования, Учреждение обязано возместитьзастрахованному необоснованно понесенные им расходы на оплатумедицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательногомедицинского страхования, в соответствии с Положением о порядкевозмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных имирасходов за медицинскую помощь в объеме территориальной программыобязательного медицинского страхования, являющегося приложением кПравилам обязательного медицинского страхования граждан на территорииТамбовской области. 5.4. В случае, если Учреждение в десятидневный срок не выразилосвое несогласие с размером сумм, удерживаемых с него по результатамвневедомственного контроля качества медицинской помощи, Страховщикуменьшает сумму очередного счета Учреждения, представленного к оплате. 5.5. При наличии разногласий между Учреждением и Страховщикомчастичное или полное невозмещение страховой медицинской организациейзатрат по оказанию медицинских услуг производится по случаям, неоспариваемым Учреждением. После урегулирования разногласий суммы частичного или полногоневозмещения затрат по оказанию медицинских услуг, необоснованнооспоренные Учреждением, снимаются с очередного финансирования,остальная сумма, необоснованно исключенная из счета Страховщиком,перечисляется Учреждению. 5.6. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке отУчреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по винеУчреждения или его работника. В случае причинения вреда здоровью застрахованного Страховщиквправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке. 5.7. Стороны освобождаются от ответственности за частичное илиполное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если этонеисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы,возникших после заключения настоящего Договора в результате событийчрезвычайного характера, которые Стороны не смогли предвидеть ипредотвратить разумными мерами. 5.8. Возврат Страховщиком Учреждению неправомерно удержанныхсредств в результате уменьшения оплаты счетов за оказанные медицинскиеуслуги осуществляется на основании документов, подтверждающихнеправомерность удержания. (Дополнен - Постановление АдминистрацииТамбовской области от 27.12.2007 г. N 1472) 6. УВЕДОМЛЕНИЯ И СООБЩЕНИЯ 6.1. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связис исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменнойформе. 6.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всехизменениях своих юридических адресов и реквизитов. 7. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА 7.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены пописьменному соглашению Сторон. В случае внесения изменений в федеральные и областные правовыеакты, регулирующие общественные отношения в сфере обязательногомедицинского страхования, устанавливающих иные условия по исполнениюобязанностей и осуществлению прав сторон настоящего договора, чемусловия, установленные договором, стороны обязуются в течениепятнадцати рабочих дней, с момента вступления в силу указанныхизменений, путем заключения дополнительного соглашения, привестиусловия настоящего договора в соответствие с действующим федеральным иобластным законодательством. (Дополнен - Постановление АдминистрацииТамбовской области от 27.12.2007 г. N 1472) 7.2. Настоящий Договор прекращается в случаях: истечения срока действия Договора; ликвидации одной из Сторон; принятия судом решения о признании Договора недействительным; принятия судом решения о досрочном расторжении Договора. 7.3. Договор может быть прекращен досрочно по взаимномусоглашению Сторон, совершенному в письменной форме. 7.4. Настоящий Договор может быть расторгнут любой из Сторон водностороннем порядке в случаях: истечения срока действия (отзыва) лицензии на обязательноемедицинское страхование Страховщика; истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии направо осуществления медицинской деятельности Учреждением. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядкеСторона-инициатор извещает об этом противоположную Сторону за тридцатьдней до предполагаемого срока прекращения (расторжения) Договора вписьменном виде. 8. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 8.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его заключения идействует до ______________. 8.2. Договор считается пролонгированным на следующий календарныйгод, если ни одна из Сторон не заявит о его прекращении не позднее,чем за _______________ до его окончания. 9. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 9.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, Стороныруководствуются законодательством Российской Федерации. 9.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страховщика,другой - у Учреждения. 10. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН Страховщик: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Учреждение: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ К настоящему Договору прилагаются: 1. Установленные объемы медицинской помощи на ______ год потерриториальной программе обязательного медицинского страхования. 2. Перечень заболеваний и видов медицинской помощи,соответствующих лицензии Учреждения и территориальной программеобязательного медицинского страхования. 3. Перечень нарушений условий договора об оказаниилечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию (дефектов оказания медицинской помощи),выявленных по результатам вневедомственного контроля качествамедицинской помощи, и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг (всоответствии с Положением о вневедомственном контроле качествамедицинской помощи в системе обязательного медицинского страхованияТамбовской области). Страховщик: Учреждение:______________ _______________"_____"______200___г. "____" _________200___г.М.П. М.П. ПРИЛОЖЕНИЕ N 5 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области ПОЛОЖЕНИЕ о согласительной комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Согласительная комиссия по согласованию тарифов намедицинские услуги в системе обязательного медицинского страхованияТамбовской области (далее - Согласительная комиссия) создается дляоперативного взаимодействия между Тамбовским областным фондомобязательного медицинского страхования, лечебными учреждениями истраховыми медицинскими организациями по вопросам проведенияобязательного медицинского страхования и реализации государственнойполитики по обязательному медицинскому страхованию на территорииТамбовской области. 1.2. Состав Согласительной комиссии утверждается заместителемглавы администрации области, курирующим социальные вопросы, сроком надва года. 1.3. В состав Согласительной комиссии входят: один представитель Тамбовского областного фонда обязательногомедицинского страхования; один представитель управления здравоохранения области; один представитель Тамбовской областной организации профсоюзаработников здравоохранения; один представитель страховых медицинских организаций; один представитель финансового управления области. 1.4. Председателем Согласительной комиссии являетсяисполнительный директор Тамбовского областного фонда обязательногомедицинского страхования. 1.5. Члены комиссии работают на общественных началах. 1.6. Все стороны, независимо от количества лиц, участвующих вработе Согласительной комиссии, обладают равным количеством голосов. 1.7. Заседания Согласительной комиссии проводятся по меренеобходимости. 1.8. Кворумом для проведения заседания является присутствие нанем не менее 2/3 членов Согласительной комиссии. 1.9. Решение принимается открытым голосованием простымбольшинством голосов от числа присутствующих. 1.10. В случае равного количества голосов "за" и "против" голоспредседателя является решающим. 1.11. Все заседания Согласительной комиссии протоколируются.Протокол подписывается председателем комиссии. 2. ПОЛНОМОЧИЯ СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ 2.1. В полномочия Согласительной комиссии входят вопросы оплатымедицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования натерритории Тамбовской области и организации персонифицированного учетамедицинской помощи, оказанной по Программе государственных гарантийоказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи: 2.1.1. Рассмотрение и утверждение Положения о порядке оплатымедицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования натерритории Тамбовской области; 2.1.2. Рассмотрение и утверждение методических рекомендаций порасчету тарифов на оказание медицинских услуг; 2.1.3. Согласование тарифов на медицинские услуги в системеобязательного медицинского страхования на территории Тамбовскойобласти; 2.1.4. Согласование поквартального распределения объемовмедицинской помощи лечебно-профилактическим учреждениям, участвующим вреализации территориальной программы обязательного медицинскогострахования; 2.1.5. Рассмотрение спорных вопросов по расчетам тарифов,возникших при несоответствии штатного расписания и штатных нормативовв лечебно-профилактическом учреждении; 2.1.6. Рассмотрение и утверждение планового функционирования коекв профильных отделениях стационара и дневного стационара; 2.1.7. Разработка расчетных норм времени амбулаторного приема напосещение; 2.1.8. Рассмотрение и утверждение функции врачебной должности поврачебным специальностям амбулаторно-поликлинического приема; 2.1.9. Утверждение регламентов информационного взаимодействия приосуществлении персонифицированного учета медицинской помощи, оказаннойпо Программе государственных гарантий оказания населению Тамбовскойобласти бесплатной медицинской помощи. 2.2. В своей работе Согласительная комиссия руководствуетсязаконами Российской Федерации, постановлениями ПравительстваРоссийской Федерации, нормативно-методическими документамиФедерального фонда обязательного медицинского страхования, законамиобласти, постановлениями администрации области. ПРИЛОЖЕНИЕ N 6 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области УТВЕРЖДЕН Постановлением Правительства________________________ Российской Федерации(наименование страховой от 23 января 1992 г. N 41медицинской организации) СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС обязательного медицинского страхования граждан N__________________________________________________ (присваивается страховой медицинской организацией)По настоящему полису _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)____________________________________________________________________________________________________________________________________________ (год рождения, пол, место работы, социальное положение)______________________________________________________________________ (адрес постоянного места проживания, телефон)имеет право получить медицинскую помощь по Договору обязательногомедицинского страхования граждан от "______" _____________________ г.N __________ на период действия Договора с "______" _______________ г.по "________" ______________________ г. в соответствии с утвержденнойПрограммой обязательного медицинского страхования. Программа иперечень медицинских учреждений прилагаются. C условиями страхования согласен: _______________________________ (подпись застрахованного)________________________________________ ___________________________ (полное наименование страхователя) (фамилия, имя, отчество страхового агента)_______________________________________ ___________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) (подпись страхового агента)число, месяц, год число, месяц, год печать печать ПРИЛОЖЕНИЕ N 7 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области Порядок ведения списков граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию Страхователи работающего и неработающего населения Тамбовскойобласти представляют страховой медицинской организации списки граждан,подлежащих обязательному медицинскому страхованию. Первично списки представляются на момент заключения договораобязательного медицинского страхования и являются его неотъемлемойчастью. В дальнейшем, страхователь обязан представлять страховщику вформе списков сведения об уволенных, выбывших или умерших гражданах всроки, установленные договором. Страховщик не имеет права самостоятельно вносить изменения всписки застрахованных, представленные страхователем, либо составлятьдополнительные списки к договору при непосредственном обращениигражданина в страховую медицинскую организацию. Страхователи несут ответственность за достоверность сведений,внесенных в списки застрахованных, и за своевременность представлениясведений об уволенных, выбывших (умерших) застрахованных. В случае включения в списки застрахованных лиц, не имеющих правана обязательное медицинское страхование на территории Тамбовскойобласти, а также несвоевременной подачи страховщику сведений обуволенных и выбывших застрахованных страхователь возмещает страховоймедицинской организации убытки, понесенные в связи с оплатой леченияуказанных лиц. Списки застрахованных, а также уволенных, выбывших, умершихграждан должны быть составлены в печатной форме и заверены подписьюруководителя или иного уполномоченного лица и печатью. Списки должны содержать следующую информацию о гражданах: номер полиса ОМС (кроме вновь внесенных в список); фамилия, имя, отчество; страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного фондаРоссийской Федерации (при наличии у гражданина страховогосвидетельства государственного пенсионного страхования); дата рождения; пол; адрес места регистрации по месту жительства; наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность; социальный статус (для неработающего населения); категория льготности (в случае, если гражданин имеетгосударственные льготы). Кроме того, списки вновь прибывших или уволенных, выбывших,граждан представляются с обязательным указанием даты подачи списка, аумерших - с указанием даты смерти. Страхователи неработающего населения ежемесячно представляют вТамбовский областной фонд обязательного медицинского страхованиясведения о численности и социальном составе застрахованных по каждомумуниципальному образованию, заверенные подписью уполномоченного лица. Администрация области, в качестве страхователя неработающегонаселения, обеспечивает ведение администрациями городов и районовэлектронных списков застрахованных граждан. Все изменения в составе неработающих застрахованных должнысвоевременно вноситься в электронные списки. Электронные списки застрахованных неработающих граждан ежемесячнопредставляются страхователями в страховые медицинские организации дляпроведения сверки состава и численности застрахованных, а также, потребованию, - в Тамбовский областной фонд обязательного медицинскогострахования. Электронные списки представляются в виде файлов формата dBase IV(расширение - .DBF, кодовая страница - 1251) или MS Access следующейструктуры:---------------------------------------------------------------------- Имя поля | Формат | Описание----------------------------------------------------------------------NPOLIS Текстовый (12) Номер полиса ОМС*AGRNUM Текстовый (9) Номер договора ОМС*SURNAME Текстовый (50) Фамилия |При заполнении застрахованного|полей разрешаетсяNAME Текстовый (30) Имя |использовать застрахованного|только буквыSECNAME Текстовый (30) Отчество |русского алфавита застрахованного|и дефисDR Дата Дата рождения застрахованногоDEND Дата Дата смерти застрахованного**SEX Числовой (1) Пол застрахованного (1 - мужской, 2 - женский)RGN1 Числовой (5) Код области |Таблицы кодировокRGN2 Числовой (5) Код района |областей, или города |районов,RGN3 Числовой (5) Код населенного|населенных пункта |пунктов, улицSTREET Числовой (5) Код улицы |представляются |Тамбовским |областным |фондом |обязательного |медицинского |страхования по |требованию |страхователя на |магнитном |носителеDOM Текстовый (20) ДомKORP Текстовый (10) КорпусKVART Текстовый (10) КвартираSTATUS Числовой (2) Код социального статуса (Таблица 1)LGT Числовой (2) Код льготности (Таблица 2)STRAXN Текстовый (14) страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного фонда Российской Федерации (имеет формат ХХХ-ХХХ-ХХХ ХХ)***CDOC Числовой (2) Код документа, удостоверяющего личность (Таблица 3)ADST Текстовый (25) Серия документа, удостоверяющего личностьADNT Текстовый (25) Номер документа, удостоверяющего личностьSTDATE O Дата выдачи полисаENDDATE Н Дата окончания действия полисаDATE_INS Дата Дата внесения в списокDATE_OUT Дата Дата удаления из списка****---------------------------------------------------------------------- * - заполняется в случае, если гражданин уже имеет полисобязательного медицинского страхования; ** - заполняется в случае смерти гражданина; *** - заполняется при наличии у гражданина страховогосвидетельства государственного пенсионного страхования или в случаенахождения застрахованного в федеральном регистре лиц, имеющих правона получение государственной социальной помощи в виде наборасоциальных услуг; **** - заполняется при удалении гражданина из списка (при этомсама запись не удаляется). Кодировка значений социального статуса Таблица 1----------------------------------------------------------------------Код | Наименование---------------------------------------------------------------------- 1 Работающий 2 Дошкольник 3 Учащийся средней школы 4 Учащийся средне-специального учебного заведения 5 Студент 6 Безработный 7 Беженец (вынужденный переселенец) 8 Пенсионер, получающий пенсию по старости 9 Прочие пенсионеры10 Ребенок из приюта---------------------------------------------------------------------- Кодировка значений льготности Таблица 2----------------------------------------------------------------------Код | Наименование---------------------------------------------------------------------- 1 Нет 2 Инвалид ВОВ 3 Участник ВОВ 4 Чернобылец 5 Воин-интернационалист 6 Участник боевых действий в Северо-Кавказском регионе 7 Инвалид детства 8 Инвалид 1 гр 9 Инвалид 2 гр10 Инвалид 3 гр11 Пенсионер, получающий досрочную пенсию по вредности12 Пенсионер, получающий досрочную пенсию по безработице---------------------------------------------------------------------- Кодировка значений документа, удостоверяющего личность Таблица 3----------------------------------------------------------------------Код | Наименование---------------------------------------------------------------------- 1 Паспорт гражданина СССР 2 Загранпаспорт гражданина СССР 3 Свидетельство о рождении 5 Справка об освобождении из места лишения свободы 9 Дипломатический паспорт гражданина Российской Федерации10 Иностранный паспорт11 Свидетельство о регистрации ходатайства иммигранта о признании его беженцем (вынужденным переселенцем)12 Вид на жительство13 Удостоверение беженца (вынужденного переселенца) в Российской Федерации14 Временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации21 Паспорт гражданина Российской Федерации22 Загранпаспорт гражданина Российской Федерации91 Иной документ---------------------------------------------------------------------- ПРИЛОЖЕНИЕ N 8 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области ПОЛОЖЕНИЕ о порядке возмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования 1. Общие положения и область применения 1.1. Настоящее Положение предназначено для регламентированиядействий страховых медицинских организаций (далее - СМО) по возмещениюзастрахованным гражданам денежных средств, необоснованно затраченных(необоснованно понесенных расходов) ими в процессе получения влечебно-профилактических учреждениях (далее - ЛПУ) системыобязательного медицинского страхования (далее - ОМС) медицинскойпомощи, подлежащей оплате из средств ОМС с последующими финансовымирасчетами СМО с ЛПУ, оказавшими медицинскую помощь этим гражданам. 1.2. Настоящее Положение составлено в целях обеспеченияконституционных прав граждан на получение бесплатной медицинскойпомощи на территории Тамбовской области. 1.3. Медицинские учреждения в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации и условиями договора несут ответственность заобъем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ воказании медицинской помощи застрахованной стороне. 1.4. Настоящее Положение определяет: порядок возмещения застрахованным гражданам необоснованнопонесенных ими расходов; порядок удержания с ЛПУ денежных средств, вследствие невыполненияими договорных условий по бесплатному предоставлению медицинскойпомощи в рамках Территориальной программы ОМС; порядок контроля Территориальным фондом обязательногомедицинского страхования Тамбовской области полноты возмещения ЛПУгражданам необоснованно понесенных ими расходов при получениимедицинских услуг в системе ОМС. 2. Ситуации, при которых СМО оказывает содействие в возмещении застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов 2.1. Ситуация полной или частичной оплаты медицинской помощи(медицинской услуги) застрахованным гражданином и/или егопредставителем при получении им амбулаторно-поликлинической,стационарной и/или стационарозамещающей медицинской помощи, подлежащейоплате за счет средств ОМС. 2.2. Ситуация, когда приобретение застрахованным гражданином впроцессе получения стационарной и/или стационарозамещающей медицинскойпомощи, лекарственных препаратов, расходных материалов и иных изделиймедицинского назначения, входящих в перечень жизненно необходимых иважнейших лекарственных средств, применяемых для реализации программыгосударственных гарантий оказания населению Тамбовской областибесплатной медицинской помощи, если необходимость их приобретения былаинициирована и регламентирована лечащим врачом (врачом-специалистом)или администрацией ЛПУ. 3. Порядок возмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных расходов в ЛПУ 3.1. СМО оказывает содействие в возмещении застрахованнымгражданам необоснованно понесенных ими расходов, в случаях: обращения застрахованного гражданина или его представителя в СМО; обращения в СМО в пользу застрахованного гражданина лиц,уполномоченных защищать его интересы в силу закона или в силу выданнойим доверенности; выявления факта необоснованного взимания с застрахованногоденежных средств в результате проведения плановой либо целевойэкспертной деятельности. 3.2. При выявлении случая взимания денежных средств узастрахованного гражданина при оказании ему в ЛПУ медицинской помощи,подлежащей оплате из средств ОМС, СМО обеспечивает застрахованномугражданину возмещение понесенных им расходов. 3.3. Заявитель, для рассмотрения вопроса о возмещении личныхсредств, затраченных при оказании ему медицинской помощи, представляетв СМО следующие документы: письменное заявление застрахованного гражданина, егопредставителя или уполномоченного лица о возмещении личных средств. Вобязательном порядке в заявлении должен быть указан лицевой счетзаявителя (приложение N 1); копии документов, подтверждающих факт приобретения лекарственныхпрепаратов и изделий медицинского назначения, содержащие их названия,формы выпуска, количество и стоимость (кассовые и товарные чеки), либодругие документы, подтверждающие оплату; договор на оказание платных медицинских услуг и другие документы,подтверждающие оплату медицинской помощи. 3.4. Руководитель СМО после получения документов, представленныхзастрахованным гражданином, оценивает обоснованность заявления. В случае если заявление по вопросу возмещения денежных средств заоказанную медицинскую помощь носит обоснованный характер, СМОнаправляет в ЛПУ запрос о представлении первичной медицинскойдокументации (история болезни, амбулаторная карта) для проведенияцелевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качествамедицинской помощи. При необходимости экспертиза может быть проведенаэкспертом страховой организации непосредственно влечебно-профилактическом учреждении. Целевые медико-экономическая экспертиза и экспертиза качествамедицинской помощи проводятся врачами-экспертами СМО. Срок проведенияэкспертизы - 10 дней. 3.5. Результаты целевых медико-экономической экспертизы иэкспертизы качества медицинской помощи оформляются актами, которыеподписываются врачом-экспертом и руководителем СМО (приложения N 2,3). 3.6. Акты целевых медико-экономической экспертизы и экспертизыкачества медицинской помощи с предписанием о выплате застрахованномугражданину указанной в акте суммы денежных средств направляютсяглавному врачу ЛПУ с приложенными копиями заявления застрахованногогражданина, кассовых и товарных чеков либо других документов,подтверждающих оплату медицинской помощи. 3.7. Руководитель ЛПУ в 10-дневный срок после получения актацелевой медико-экономической экспертизы либо экспертизы качествамедицинской помощи обязан его подписать, рассмотреть предписание СМОпо данному страховому случаю и дать мотивированный ответ в адрес СМОпо вопросу выплаты указанной в акте суммы денежных средств,затраченных на лечение застрахованным гражданином. 3.8. В случае согласия руководителя ЛПУ с предписанием СМО,выплата денежных средств оформляется на основании приказа главноговрача ЛПУ с указанием размера денежного возмещения и сроков выплаты.Копия подобного приказа направляется СМО. Денежные средствавозмещаются путем перечисления их на открытый пациентом счет в банке,указанный в заявлении. 3.9. До окончательного рассмотрения вопроса по возмещениюденежных средств, СМО ставит заявителя в известность о положительномрешении ЛПУ в возмещении понесенных заявителем затрат путемнаправления ему промежуточного ответа. Типовой образец промежуточногоответа прилагается (приложение N 4). 3.10. В случае несогласия руководителя ЛПУ с результатами,отраженными в акте экспертной оценки медицинской помощи, он должен в10-ти дневный срок представить в СМО "Протокол разногласий" изаявление об обжаловании действий СМО. Заявление направляется на имя председателя межведомственнойэкспертной (согласительной) комиссии по вопросам качества медицинскойпомощи для урегулирования спорных вопросов в системе вневедомственногоконтроля качества оказания медицинской помощи застрахованным в системеОМС. К заявлению прилагаются: первичная медицинская документация,заключение ведомственной экспертизы качества медицинской помощиданного случая и протокол разногласий к акту экспертной оценкимедицинской помощи, проведенной СМО. 3.11. В случае несогласия ЛПУ с вынесенным межведомственнойэкспертной (согласительной) комиссией решением о возмещениизастрахованному необоснованно понесенных им расходов либо если поистечении 10 дней со стороны ЛПУ не будет представлено решение повопросу выплаты или "Протокол разногласий" СМО готовит необходимыедокументы для подачи искового заявления от имени застрахованного. 4. Отчетность страховых медицинских организаций 4.1. Для проведения деятельности по защите прав застрахованных,СМО ежемесячно до 5 числа представляет в Тамбовский областной фондобязательного медицинского страхования области: копии заявлений граждан по вопросу возмещения неправомернопонесенных ими денежных расходов, поступивших за отчетный период; копии актов экспертной оценки лечения по данным случаям; копии решений руководителей лечебно-профилактических учреждений,направленных в адрес СМО; копии решений суда. 4.2. Ежемесячно в отдел экспертизы качества лечения и защиты правзастрахованных Тамбовского областного фонда обязательного медицинскогострахования, не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным, должнабыть представлена информация о возмещении денежных средствзастрахованным гражданам в системе ОМС в виде электронной таблицы(приложение N 5). 4.3. Итоговые суммы денежных средств, возвращенных ЛПУ вдосудебном и судебном порядке, количество находящихся в судебномпроизводстве дел в защиту прав застрахованных отражаются СМО в отчете"Организация защиты прав застрахованных в системе ОМС" (форма ПГ) ипредставляются ежемесячно в Тамбовский областной фонд обязательногомедицинского страхования с нарастающим итогом. ПРИЛОЖЕНИЕ N 1 к Положению о порядке возмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования Примерная форма заявления в страховую медицинскую организацию о возмещении застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области Директору страховой медицинской организации _________________________ от ______________________ Паспорт N Выдан " " ______________ Зарегистрирован по адресу: Индекс: полис обязательного медицинского страхования _______________________ (номер) Телефон: Заявление о возмещении необоснованно понесенных расходов на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области Прошу возместить мне расходы, понесенные при получениимедицинских услуг в лечебно-профилактическом учреждении_________________________, работающем в системе обязательногомедицинского страхования Тамбовской области в сумме____________________________________________. Мои денежные затраты возникли при следующих обстоятельствах:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. Прилагаю на _____ листах документы, подтверждающие получениемедицинских услуг в лечебно профилактическом учреждении______________, работающем в системе обязательного медицинскогострахования, факт оплаты мною суммы, подлежащей возмещению (выписки измедицинской карты, финансовые документы и т.д.):1.____________________________________________________________________2.____________________________________________________________________3.____________________________________________________________________4.____________________________________________________________________ Прошу возвратить мне денежные средства путем (нужное подчеркнуть)наличной выплаты, перевода денег на мой лицевой счет N -_________________________________." "______________ 200 г. ПРИЛОЖЕНИЕ N 2 к Положению о порядке возмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования АКТ целевой медико-экономической экспертизы по заявлению гражданина___________ N от_______200 г.Счет в размере ______________ руб. Nвыставлялся ________200 г. В лечебно-профилактическом учреждении ___________________________ (наименование ЛПУ)экспертом страховой медицинской организации ________________________________________________________________________________________________ (наименование СМО и ФИО эксперта)организована медико-экономическая экспертиза по случаю медицинскойпомощи, оказанной гражданину__________________________________________ (ФИО заявителя)Данные паспорта (при отсутствии страхового полиса) ___________________Данные полиса _____________________________ Основание: (нужное заполнить)обращение застрахованного гражданина: ______________________________________________________________________________________________________ (реквизиты документа, содержащего обращение)обращение представителя застрахованного гражданина в лице:______________________________________________________________________(реквизиты представителя гражданина и реквизиты документа, содержащего______________________________________________________________________обращение)Первичная медицинская документация:___________________________________________ N _______ _______________(история болезни, амбулаторная карта и т.д.)Дата Дата страховогоначала _____________________ завершения __________________ случаяЗаключительный клинический диагноз: основной ________________________сопутствующий ________________________________________________________В ходе проведения экспертизы выявлено: 1. Факт приобретения застрахованным гражданином лекарственныхпрепаратов, входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейшихлекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходныхматериалов, применяемых для реализации Программы государственныхгарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинскойпомощи на ____ год подтвердился (не подтвердился). 2. Лекарственные препараты, приобретенные застрахованнымгражданином, были назначены лечащим врачом, о чем есть соответствующиезаписи в первичной медицинской документации (записи отсутствуют). 3. Сумма, подлежащая возмещению:----------------------------------------------------------------------Товарный | Наименование | Единица | Количество | Цена | Суммачек | лекарственных | измерения | | (руб.) | (руб.) | препаратов и | | | | | изделий | | | | | медицинского | | | | | назначения | | | |----------------------------------------------------------------------Экспертное заключение:______________________________________________________________________________________________________________________Эксперт страховой медицинской организации _____________ ____________ ____________ (ФИО) (подпись) (дата)Руководитель страховой медицинской организации _____________ ____________ ____________ (ФИО) (подпись) (дата) ПРИЛОЖЕНИЕ N 3 к Положению о порядке возмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования АКТ целевой экспертизы медицинской помощи по заявлению гражданина "____" _________ 200 __ г. N _________________________________________________________________________________ (наименование проверяющей организации)1. ФИО эксперта страховой медицинской организации (далееСМО)________________________________________________________________2. Наименование лечебно-профилактического учреждения, егоместонахождение ___________________________________________________________________________________________________________________________3. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации______________________________________________________________________4. Номер полиса, наименование СМО ____________________________________5. Номер истории болезни _____________________________________________6. Клинический диагноз (код по МКБ) ______________________ основноезаболевание ______, сопутствующее ______, осложнения _________________7. Исход заболевания ________________________________________8. Сроки лечения: с _______________ по _______________9. Оказана экстренная (плановая) медицинская помощь. В случае оказанияплановой медицинской помощи указать: кем направлен пациент10. Вид оказанной медицинской помощи: стационарная,амбулаторно-поликлиническая, дневной стационар______________________________________________________________________11. Что выявлено в результате экспертизы _____________________________12. Заключение эксперта ____________________________________________________________________________________________________________________Главный врач___________________(ФИО) дата_______________М.П.Врач-эксперт СМО______________(ФИО) дата_______________Руководитель СМО______________(ФИО) дата_______________М.П. ПРИЛОЖЕНИЕ N 4 к Положению о порядке возмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования Образец промежуточного ответа заявителю Уважаемый ___________________! Вопрос возмещения денежных средств, затраченных Вами в_________________ с _________ по_________ находится в процессерассмотрения. Специалистами страховой медицинской организациипроведена медико-экономическая экспертиза, в результате которойустановлено, что сумма денежных средств, подлежащая возмещению,составляет __________ руб. Для возврата денежных средств в лечебноеучреждение направлено предписание о выплате указанной суммы. Копияпредписания прилагается. Директор страховой медицинской организации ____________ ____________ ____________ (ФИО) (подпись) (дата) Исполнитель: ________________ Примечание: сумма, подлежащая возмещению, рассчитывается исходяиз назначений лечащего врача, указанных в истории болезни, иприложенных заявителем товарных чеков на назначенные лекарственныепрепараты и изделия медицинского назначения. ПРИЛОЖЕНИЕ N 5 к Положению о порядке возмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования Отчет страховой медицинской организации ______________________ (наименование СМО) за _________ 200__ г.-------------------------------------------------------------------------------- N |Наименование|Ф.И.О. |Дата подачи |Требуемая|Подлежит |Возмещено|Отказп/п|ЛПУ |заявителя|заявления |сумма |возмещению| |от | | |(дата | | | |претензии | | |регистрации)| | | |--------------------------------------------------------------------------------Всего за отчетный период--------------------------------------------------------------------------------Итого с начала года--------------------------------------------------------------------------------Директорстраховой медицинскойорганизации ___________