На фирменном бланке заявителя Начальнику ТОГУ "Тамбовгосэкспертиза" Ю.Г.Васину ЗАЯВЛЕНИЕ о проведении государственной экспертизы ___________________________________________________________________________ (наименование организации-заявителя) представляет на государственную экспертизу_________________________________ (результаты инженерных изысканий; проектную документацию ___________________________________________________________________________ без сметы; проектную документацию, включая смету; проектную документацию __________________________________________________________________________, без сметы и результаты инженерных изысканий; проектную документацию, __________________________________________________________________________, включая смету и результаты инженерных изысканий) разработанных _____________________________________________________________ (наименование проектной организации) ___________________________________________________________________________ Финансирование строительства осуществляется за счет средств________________ ___________________________________________________________________________ (наименование источника финансирования) Оплата проведения государственной экспертизы гарантируется. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы: 1. анкета заявителя; 2. проектная документация на объект капитального строительства, соответствующая требованиям Постановления Правительства Российской Федерации от 16.02.2008 N 87 "О составе разделов проектной документации и требованиях к их содержанию" (по описи); 3. копия задания на проектирование; 4. результаты инженерных изысканий в соответствии с требованиями (в том числе к составу указанных результатов), установленными законодательством Российской Федерации; 5. копия задания на выполнение инженерных изысканий, утвержденного в установленном порядке; 6. технические условия подключения объекта к сетям инженерно-технического обеспечения; 7. акт обследования технического состояния объекта (при реконструкции и капитальном ремонте). Заявитель ____________________ ____________________ (должность) (подпись) М.П. (Фамилия, И.О.) Главный бухгалтер ___________________ ____________________ (подпись) (Фамилия, И.О.)
1. Сведения о заказчике | |
Полное и сокращенное наименование юридического лица (организации) | |
Информация о документе, на основании которого действует заявитель при подписании договора (устав организации, приказ руководителя, доверенность). Представить копии. | |
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица. Представить копию. | |
Адрес: юридический | |
фактический (почтовый) | |
Банковские реквизиты | |
Р/с | |
Банк | |
К/с и/или Л/с | |
БИК | |
ИНН | |
КПП | |
Телефон/факс: организации | |
бухгалтерии | |
2. Сведения об объекте капитального строительства | |
Наименование объекта предполагаемого строительства (реконструкция, капремонт) | |
Месторасположение объекта (почтовый (строительный) адрес объекта капстроительства) | |
Основные технико-экономические характеристики объекта капстроительства | |
Застройщик (наименование организации) | |
Адрес: юридический | |
фактический (почтовый) | |
3. Сведения об исполнителях работ | |
3.1. Сведения об исполнителях работ, выполнивших инженерные изыскания | |
для юридического лица: | |
Полное наименование юридического лица | |
Место нахождения юридического лица | |
Адрес: юридический | |
фактический | |
Свидетельство о допуске, выданное саморегулируемой организацией (СРО) | |
для индивидуального предпринимателя: | |
Фамилия, имя, отчество | |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность | |
Почтовый адрес места жительства | |
Фактический адрес | |
Свидетельство о допуске, выданное саморегулируемой организацией (СРО) | |
3.2. Сведения об исполнителях работ, осуществивших подготовку проектной документации | |
для юридического лица: | |
Полное наименование юридического лица | |
Место нахождения юридического лица | |
Адрес: юридический | |
фактический | |
Свидетельство о допуске, выданное саморегулируемой организацией (СРО) | |
для индивидуального предпринимателя: | |
Фамилия, имя, отчество | |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность | |
Почтовый адрес места жительства | |
Фактический адрес | |
Свидетельство о допуске, выданное саморегулируемой организацией (СРО) | |
4. Сведения о заявителе (если заявитель и заказчик не одно и то же лицо) | |
Полное и сокращенное наименование юридического лица (организации) | |
Информация о документе, на основании которого действует заявитель при подписании договора (устав организации, приказ руководителя, доверенность). Представить копии. | |
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица. Представить копию. | |
Адрес: юридический | |
фактический (почтовый) | |
Банковские реквизиты | |
Р/с | |
Банк | |
К/с и/или Л/с | |
БИК | |
ИНН | |
КПП | |
Телефон/факс: организации | |
бухгалтерии | |
Руководитель __________________________ _______________________ (должность) (подпись) (Фамилия, И.О.) Гл. бухгалтер __________________________ М.П. ______________________ (подпись) (Фамилия, И.О.)