Приложение к Постановлению от 20.07.2007 г № 823 Административный регламент
Форма N 11
Запись акта об усыновлении (удочерении)
N ____
от "__" ____________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
усыновителей (усыновителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию
усыновления (удочерения) ребенка
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (до усыновления (удочерения)
родившегося "__" _______________ ____ г. в _______________________
__________________________________________________________________
место рождения
на основании решения суда ________________________________________
наименование суда
об установлении усыновления (удочерения) ребенка от
"____" _________ ____ г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях
(усыновителе).
Просим (прошу) записать/не записывать (нужное подчеркнуть)
усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя)
ребенка.
Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения)
прилагаем (прилагаю).
________________________________ _________________________________
он она
подписи усыновителей (усыновителя)
"__" ___________________ ____ г. | | | он
| она
| 1. Фамилия, имя, отчество
| | | 2. Дата рождения
| "__" _____ ____ г.
| "__" _____ ___ г.
| 3. Место рождения
| | | 4. Гражданство
| | | 5. Национальность (графа
заполняется по желанию
усыновителей
(усыновителя)
| | | 6. Место жительства
| | | 7. Документ, удостоверяющий
личность
| _________________
наименование
документа
серия ____ N _____
__________________
наименование
органа, выдавшего
документ
"__" ______ ____ г.
| ________________
наименование
документа
серия ____ N _____
__________________
наименование
органа, выдавшего
документ
"__" ______ ___ г.
| 8. Реквизиты записи акта
о заключении брака
| Запись акта о заключении брака
N ____ от "__" _____________ ___ г.
___________________________________
наименование органа ЗАГСа
| | |
|
|
|