Приложение к Постановлению от 20.07.2007 г № 822 Административный регламент

Форма N 16
Запись акта о смерти
N ____
от "__" _______________ ____ г.
В отдел ЗАГСа _______________________
_____________________________________
от __________________________________
фамилия, имя, отчество
_____________________________________
проживающего(ей) по адресу __________
_____________________________________
документ, удостоверяющий личность ___
серия ____ N ________________________
выдан _______________________________
"__" ________________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Заявляю о смерти ___________________________________________,
фамилия, имя, отчество
умершего "__" _____________________ ____ г.
Сообщаю об умершем следующие сведения:

1. Фамилия, имя, отчество
2. Дата рождения	"__" _____________________ ____ г.
3. Место рождения
4. Гражданство
5. Национальность (графа заполняется, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)
6. Документ, удостоверяющий личность	___________________________________ наименование документа
	серия __________ N _______________
	__________________________________ наименование органа, выдавшего документ
	"__" _____________________ ____ г.

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
"__" ______________________ ____ г.     __________________________
подпись