Приложение к Постановлению от 13.07.2007 г № 795 Административный регламент

                                                         Форма N 3
Запись акта о рождении
N ____
от "__" _______________ ____ г.
                                   В отдел ЗАГСа _________________
                                   _______________________________
                                   от ____________________________
                                     фамилия, имя, отчество матери
           Заявление о внесении сведений об отце ребенка
                      в запись акта о рождении
    Прошу в запись акта о рождении моего ребенка _________________
__________________________________________________________________
                        фамилия, имя, отчество
внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилию (по моей фамилии) ________________________________________
имя ______________________________________________________________
отчество _________________________________________________________
    Место государственной регистрации рождения ___________________
                                                  наименование
__________________________________________________________________
                       органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "__"_______ ___ г., а/з N ___
    Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство
в отношении моего ребенка не установлено.
"__"_____________ ____ г.              __________________________
                                              подпись матери