Приложение к Постановлению от 13.07.2007 г № 795 Административный регламент
Форма N 1 Запись акта о рождении N ____ от "__" _______________ ____ г. В отдел ЗАГСа _________________ от ____________________________ фамилия, имя, отчество отца и _____________________________ фамилия, имя, отчество матери ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола "__" ___________________ ____ г. Сообщаем о себе следующие сведения:
отец | мать | ||
1. | Фамилия, имя, отчество | ||
2. | Дата рождения | "__" _____ ___ г. | "__" _____ ___ г. |
3. | Место рождения | ||
4. | Гражданство | ||
5. | Национальность (графа заполняется по желанию родителей) | ||
6. | Место жительства | ||
7. | Документ, удостоверяющий личность | ________________ наименование документа Серия ___ N _____ ________________ наименование органа, выдавшего документ | _______________ наименование документа Серия ___ N _____ _______________ наименование органа, выдавшего документ |
"__" _____ ___ г. | "___" _____ ___ г. | ||
8. | Основание для внесения сведений об отце ребенка | свидетельство о заключении брака запись акта N ____ от "__" ______________ ____ г. | |
__________________________________ наименование органа ЗАГСа | |||
свидетельство об установлении отцовства | |||
запись акта N ____ от "__" ______________ ____ г. | |||
__________________________________ наименование органа ЗАГСа | |||
Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему: фамилии ______________________________________________________ имени ________________________________________________________ отчества _____________________________________________________ В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть). Медицинское свидетельство о рождении прилагаем. ________________________________ _________________________________ подпись отца подпись матери "__" __________________________ ____ г.