Приложение к Постановлению от 12.07.2007 г № 783 Административный регламент
Заявление принято Государственная регистрация расторжения брака назначена "__" _____________ ____ г. на "__" _______________ ____ г. регистрационный N ____ в _____________ часов Запись акта о расторжении брака ____________________________ подпись должностного лица, N _______ принявшего заявление от "__" _______________ ____ г. В отдел ЗАГСа _________________________ _______________________________________ от ____________________________________ фамилия, имя, отчество ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака с ________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об актах гражданского состояния". Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак:
он | она |
1. Фамилия, имя, отчество 2. Дата рождения "__" _____ ___ г. "__" ______ ___ г. 3. Место рождения 4. Гражданство 5. Национальность <1> (графа заполняется по желанию заявителя) 6. Место жительства <2> 7. Основание для расторжения решение суда _____________________ брака наименование суда от "__" _______________ ____ г. о признании _________________________ фамилия, имя, отчество безвестно отсутствующим/ недееспособным (нужное подчеркнуть); приговор суда _______________________ наименование суда от "__" _______________ ____ г. об осуждении ________________________ фамилия, имя, отчество к лишению свободы на срок _______ лет 8. Документ, удостоверяющий <3> ________________________________ личность наименование документа серия ____ N ______ _____________________________________ наименование органа, выдавшего документ "__" ________________ ____ г. 9. Реквизиты записи акта о запись акта о заключении брака заключении брака "__" ________________ ____ г. _________________________________ наименование органа ЗАГСа Прошу присвоить мне фамилию _________________________________ Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый адрес опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть) ________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю. "__" ________________ ____ г. ___________________________________ подпись -------------------------------<1> Заполняется в отношении заявителя.
<2> В отношении другого супруга, признанного безвестно
отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.<3> Заполняется в отношении заявителя.