Приложение к Постановлению от 12.07.2007 г № 783 Административный регламент
Заявление принято Государственная регистрация
расторжения брака
по согласованию с лицами,
"__" ______________ ____ г. расторгающими
брак, назначена
регистрационный N _________ на "__" _______________ ____ г.
в _________________ часов
___________________________ Запись акта о расторжении брака
подпись должностного лица, N ______________
принявшего заявление от "__" _______________ ____ г.
В отдел ЗАГСа _________________________________
_______________________________________________
от ____________________________________________
фамилия, имя, отчество
и _____________________________________________
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(по взаимному согласию супругов)
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и
отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаем о себе следующие сведения:
1. Фамилия, имя, отчество
2. Дата рождения "__" _______ ___ г. "__" _____ ____ г.
3. Место рождения
4. Гражданство
5. Национальность
(графа заполняется по
желанию каждого из
супругов)
6. Место жительства
7. Документ, удостоверяющий _________________ ________________
личность наименование наименование
документа документа
серия ___ N ____ серия ___ N ____
________________ ________________
наименование наименование
органа, органа,
выдавшего выдавшего
документ документ
"__" _______ ___ г. "__" ____ ___ г.
8. Реквизиты записи акта о запись акта о заключении брака
заключении брака N ____ от "__" _____________ ____ г.
____________________________________
наименование органа ЗАГСа
Просим произвести государственную регистрацию расторжения
брака в порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона
"Об актах гражданского состояния"; присвоить фамилии:
ему __________________________________________________________
ей ___________________________________________________________
________________________________ _____________________________
он она
подписи лиц, расторгающих брак
"__" ___________________ ____ г.