N пенсионного удостоверения (если есть) | Фамилия | Имя | Отчество | Улица | N дома | N корпуса | N квартиры | Серия льготного удостоверения (справка бюро медико-социальной экспертизы) | N льготного удостоверения | Категория льготника |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |