Приложение к Постановлению от 04.08.2017 г № 568 Административный регламент

____________________________                "___" _________________ 20__ г.
  (место составления акта)                   (дата составления акта)
                               АКТ ПРОВЕРКИ
            юридического лица, индивидуального предпринимателя
              от "___" _______________ 20__ г. N ____________
    по адресу:
___________________________________________________________________________
                        (место проведения проверки)
    На основании:__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
     отчества, должности руководителя, заместителя руководителя органа
   государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля,
         издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)
    была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
    в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя
   и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
    Продолжительность проверки:
___________________________________________________________________________
    Акт составлен:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (наименование органа муниципального контроля)
    С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)
Дата  и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта
                 малого или среднего предпринимательства)
    Лицо, проводившее проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, должность должностного
                       лица, проводившего проверку)
    При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного
         лица или уполномоченного представителя юридического лица,
             индивидуального предпринимателя, присутствовавших
                 при проведении мероприятий по проверке)
    В ходе проведения проверки:
выявлены   нарушения требований,  установленных   муниципальными  правовыми
актами  (с  указанием  характера нарушений; лиц, допустивших нарушения):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлены  факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с
указанием реквизитов выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено
___________________________________________________________________________
    Запись  в  журнал  учета  проверок  юридического  лица, индивидуального
предпринимателя,   проводимых   органами  муниципального контроля,  внесена
(заполняется при проведении выездной проверки):
_______________________      ______________________________________________
(подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя
                                  юридического лица, индивидуального
                                 предпринимателя, его уполномоченного
                                             представителя)
    Журнал    учета    проверок    юридического    лица,    индивидуального
предпринимателя,  проводимых  органами муниципального контроля, отсутствует
(заполняется при проведении выездной проверки):
_______________________      ______________________________________________
(подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя
                                      юридического лица, индивидуального
                                     предпринимателя, его уполномоченного
                                               представителя)
Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________.
Подписи лиц, проводивших проверку:
___________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(-а), копию акта со всеми приложениями получил:
___________________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного
         лица или уполномоченного представителя юридического лица,
    индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"___" _________________ 20__ г.                           _________________
                                                             (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
___________________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)