Приложение к Постановлению от 28.12.2006 г № 1547 Правила

Акт целевой экспертизы медицинской помощи по заявлению гражданина

" ____" _________ 200 __ г.                          N ___________
__________________________________________________________________
                (наименование проверяющей организации)
1. ФИО  эксперта  страховой   медицинской   организации   (далее -
СМО)______________________________________________________________
2. Наименование    лечебно-профилактического    учреждения,    его
местонахождение  _________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации _____________
__________________________________________________________________
4. Номер полиса, наименование СМО ________________________________
5. Номер истории болезни _________________________________________
6. Клинический диагноз (код по МКБ) ______________________________
основное заболевание ______, сопутствующее _____, осложнения _____
7. Исход заболевания  ____________________________________________
8. Сроки лечения: с _______________ по _______________
9. Оказана   экстренная    (плановая) медицинская помощь. В случае
оказания   плановой   медицинской   помощи  указать: кем направлен
пациент
10. Вид    оказанной    медицинской      помощи:     стационарная,
амбулаторно-поликлиническая, дневной стационар ___________________
11. Что выявлено в результате экспертизы _________________________
12. Заключение эксперта __________________________________________
__________________________________________________________________
Главный врач___________________(ФИО)           дата_______________
М.П.
Врач-эксперт СМО______________(ФИО)            дата_______________
Руководитель СМО______________(ФИО)            дата_______________
М.П.