Приложение к Постановлению от 01.02.2016 г № 531 Заявка
Бланк заказчика
Дата, исх. номер
| Управление муниципального
заказа и продаж администрации
города Тамбова
|
Заявка
на организацию определения подрядчика (исполнителя) путем проведения
запроса котировок
1. Наименование заказчика _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Место нахождения, почтовый адрес и адрес электронной почты заказчика
__________________________________________________________________________.
3. Идентификационный номер налогоплательщика заказчика: _______________
__________________________________________________________________________.
4. Фамилия, имя, отчество и номер контактного телефона представителя
заказчика, ответственного за подготовку заявки ____________________________
__________________________________________________________________________.
Информация о контрактной службе, контрактном управляющем, ответственных
за заключение контракта: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
5. Предмет контракта: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Номер типового контракта, типовых условий контракта (при наличии)
________________________.
(не менее трех символов)
6. Код продукции по Общероссийскому классификатору продукции по видам
экономической деятельности (ОКПД2) ОК 034-2014 (КПЕС 2008): _______________
__________________________________________________________________________.
(указывается код подкатегории продукции из девяти цифровых знаков)
7. Уникальный реестровый номер заказа в плане-графике ________________.
(для закупок, осуществляемых на основании
изменений, внесенных в план-график)
8. Объем выполняемых работ, оказываемых услуг:
| Наименование вида работ, услуг |
Единица измерения |
Объем |
|
|
|
| Итого: |
|
9. Требования к участникам запроса котировок (указать при
необходимости):
- отсутствие в реестре недобросовестных поставщиков информации об
участнике закупки, в том числе информации об учредителях, о членах
коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции
единоличного исполнительного органа участника закупки - юридического лица:
да, нет (указать необходимое);
- соответствие требованиям, установленным в соответствии с
законодательством Российской Федерации к лицам, осуществляющим поставку
товара, являющегося объектом закупки, перечень документов, которые должны
быть представлены участниками запроса котировок в составе котировочной
заявки: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
- обладание исключительными правами на объекты интеллектуальной
собственности.
10. Преимущества, предоставляемые участникам запроса котировок:
- участниками запроса котировок являются только субъекты малого
предпринимательства и (или) социально ориентированные некоммерческие
организации: да, нет (указать необходимое);
- поставщик, не являющийся субъектом малого предпринимательства или
социально ориентированной некоммерческой организацией, обязан привлечь к
исполнению контракта соисполнителей из числа субъектов малого
предпринимательства, социально ориентированных некоммерческих организаций:
да, нет (указать необходимое);
- преференции учреждениям и предприятиям уголовно-исполнительной
системы: да, нет (указать необходимое);
- преференции учреждениям и предприятиям организаций инвалидов: да, нет
(указать необходимое).
11. Ограничение участия в определении поставщика, обоснование такого
ограничения (при наличии законодательно установленных ограничений): _______
__________________________________________________________________________.
12. Применение национального режима при осуществлении закупок (условия,
запреты, ограничения допуска товаров, происходящих из иностранного
государства или группы иностранных государств, при наличии их
установления): ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
13. Место выполнения работ, оказания услуг ____________________________
__________________________________________________________________________.
14. Сроки завершения работ ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
15. Сроки (график) оказания услуг _____________________________________
__________________________________________________________________________.
16. Начальная (максимальная) цена контракта: __________________________
__________________________________________________________________________,
в том числе:
| Наименование вида работ, услуг |
Цена за единицу измерения |
Стоимость позиции |
|
|
|
| Итого: |
|
(или: общая начальная (максимальная)
цена запасных частей (каждой
запасной части) к технике, к оборудованию либо начальная (максимальная)
цена единицы услуги и (или) работы по техническому обслуживанию и (или)
ремонту техники, оборудования, в том числе цена работ по замене запасных
частей, оказания услуг связи, юридических услуг, медицинских услуг,
образовательных услуг, услуг общественного питания, услуг переводчика,
услуг по перевозкам грузов, пассажиров и багажа, гостиничных услуг, услуг
по проведению оценки, если невозможно определить необходимое количество
запасных частей к технике, к оборудованию, необходимый объем указанных
работ, услуг): ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
или: формула цены и максимальное значение цены контракта).
17. Обоснование начальной (максимальной) цены контракта _______________
__________________________________________________________________________.
18. Источник финансирования заказа (с указанием кода бюджетной
классификации Российской Федерации): ______________________________________
19. Возможность одностороннего отказа от исполнения контракта:
предусмотрена, не предусмотрена (указать необходимое).
20. Обеспечение исполнения контракта (указать при необходимости):
- размер (в процентном и суммовом выражении) обеспечения исполнения
контракта, порядок предоставления такого обеспечения, требования к такому
обеспечению (указать обязательства по контракту, которые должны быть
обеспечены) _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
- право заказчика на бесспорное списание денежных средств со счета
гаранта, если гарантом в срок не более чем пять рабочих дней не исполнено
требование заказчика об уплате денежной суммы по банковской гарантии,
направленное до окончания срока действия банковской гарантии: да, нет
(указать необходимое).
21. Срок, в течение которого иной участник запроса котировок, с которым
заключается контракт при уклонении победителя запроса котировок от
заключения контракта, должен подписать контракт ___________________________
__________________________________________________________________________.
22. Перечень не менее четырех предполагаемых участников закупки,
которые могут осуществить выполнение работ, оказание услуг:
1. __________________________________________________
2. __________________________________________________
3. __________________________________________________
4. __________________________________________________
--------------------------------
Указать наименование юридического лица или фамилию, имя, отчество
поставщика, электронную почту, при отсутствии электронной почты - место
нахождения, телефон, факс.
23. Предложения по составу комиссии по осуществлению закупок,
назначению председателя и заместителя председателя комиссии (не менее пяти
человек) с указанием специалистов, прошедших повышение квалификации в сфере
закупок, а также лиц, обладающих специальными знаниями, относящимися к
объекту закупки:
Председатель комиссии: ___________________________________________________;
(должность, фамилия, имя, отчество)
Заместитель председателя комиссии: _______________________________________;
(должность, фамилия, имя, отчество)
Член комиссии:
__________________________________________________________________________.
(должность, фамилия, имя, отчество)
Перечень прилагаемых к заявке документов:
1. Проект контракта - на ___ л. в __ экз.
2. Обоснование начальной максимальной цены контракта - на ____ л. в ___
экз.
3. Спецификации, планы, чертежи, эскизы, фотографии, результаты
тестирования, изображение товара (при необходимости).
4. _____________________________________________.
Подпись руководителя
М.П."