Приложение к Постановлению от 25.08.2014 г № 3497 Форма
Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги
Главе Тамбовского района Тамбовской области
________________________________________
Заявитель:_______________________________
(для физических лиц: Ф.И.О.,
_____________________________________________________
паспортные данные, для юридических лиц:
_____________________________________________________
наименование, организационно-правовая
_____________________________________________________
форма ОГРН/ИНН/КПП)
_____________________________________________________
(почтовый индекс и адрес проживания
_____________________________________________________
(места нахождения),
Тел.:___________________________________
e-mail:__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление муниципальной услуги "Принятие решения о переводе
или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"
от ________________________________________________________________________
(для физических лиц указать: фамилию, имя, отчество, реквизиты
документа, удостоверяющего личность;
___________________________________________________________________________
для юридических лиц указать: наименование организации,
___________________________________________________________________________
реквизиты доверенности или документа, удостоверяющего полномочия и
прилагаемого к заявлению)
___________________________________________________________________________
Место нахождения помещения: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать адрес)
Прошу разрешить перевод __________________ помещения в ____________________
(жилого, нежилого) (нежилое, жилое)________________________________________
(ненужное зачеркнуть)
принадлежащего на основании _______________________________________________
(указать основание возникновения права)
__________________________________________________________________________,
в целях использования помещения в качестве ________________________________
___________________________________________________________________________
(указать вид использования помещения)
Для использования помещения в качестве жилого (нежилого) требуется
(не требуется (ненужное зачеркнуть) проведение работ ______________________
___________________________________________________________________________
(по перепланировке, переустройству, иные работы)
Указанное помещение не используется мною или иными гражданами в качестве
места постоянного проживания, право собственности на переводимое помещение
не обременено правами каких-либо лиц.
Ответ прошу направить почтовым отправлением, электронной почтой или
передать лично в руки
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
В случае принятия решения об отказе в предоставлении муниципальной услуги
ответ прошу направить почтовым отправлением, электронной почтой или
передать лично в руки.
(нужное подчеркнуть)
Дата Подпись заявителя