| 1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
| 2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
| 3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
| 4. |
Адрес места нахождения юридического лица |
|
| 5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
| 6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан _______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________________
Бланк: серия ________________ N __________
Адрес _______________________________ |
| 7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
| 8. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан _______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________________
Бланк: серия _________________ N __________
Адрес _______________________________ |
| 9. |
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности. Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 28 , 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня.) |
_______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
_______________________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) |
| 10. |
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
Реквизиты документов: _______________________________ |
| 11. |
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" |
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:
_______________________________
(указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа по обороту наркотиков РФ, выдавшего заключение) |
| 12. |
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" |
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:
_______________________________
(указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа по обороту наркотиков РФ, выдавшего заключение) |
| 13 |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины |
Наименование органа, выдавшего документ
________________________________
Дата _________________
N ________________ |
| 14. |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты |
|
| 15. |
Информирование по вопросам
лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) |
Адрес электронной почты: |
| 16. |
Форма получения лицензии |
На бумажном носителе лично
На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |