Приложение к Постановлению от 21.09.2006 г № 1061 Положение

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ
                                                             нагрудный знак
                                           администрации Тамбовской области
                                     "За верность педагогической профессии"
                                        ___________________________________
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
                           (точное наименование
___________________________________________________________________________
                   учреждения, организации и должности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол __________
4. Дата рождения _______________________________
                     (число, месяц, год)
5. Образование ____________________________________________________________
                  (специальность по образованию, наименование учебного
___________________________________________________________________________
                         заведения, год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Имеющиеся награды, даты награждения ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Общий стаж работы _________________
Педагогический стаж _________________
10. Приказ  об  увольнении  по  собственному   желанию  в связи с уходом на
трудовую пенсию по старости _______________________________________________
                                       (дата и номер приказа)
Руководитель учреждения/(администрации) города/района
______________________________
         (подпись)
______________________________
    (фамилия и инициалы)
М.П. "____" ____________ 20____ г.
Руководитель органа исполнительной власти области,
осуществляющего управление в сфере образования
_______________________________
_______________________________
           (подпись)
_______________________________
      (фамилия и инициалы)
М.П. "_____"______________20____ г.