Приложение к Постановлению от 21.09.2006 г № 1061 Положение

                            НАГРАДНОЙ ЛИСТ
                            ______________________________________
                                     (город, район)
                           нагрудный знак администрации Тамбовской
                           области "За трудовые достижения"
                           _______________________________________
                           _______________________________________
    1. Фамилия ___________________________________________________
    имя, отчество ________________________________________________
    2. Должность, место работы ___________________________________
                               (точное наименование предприятия,
__________________________________________________________________
                объединения, учреждения, организации)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    3. Пол ________________ 4. Дата рождения _____________________
                                               (число, месяц, год)
    5. Образование _______________________________________________
                   (специальность по образованию, наименование
__________________________________________________________________
                  учебного заведения, год окончания)
     6. Ученая степень, ученое звание ____________________________
__________________________________________________________________
    7. Дата награждения Почетной грамотой администрации области
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    8. Домашний адрес ____________________________________________
                      ____________________________________________
    9. Общий стаж работы            Стаж работы в отрасли
                       ___________                     ___________
    Стаж работы
    в коллективе _____________
    10. Характеристика    с    указанием    конкретных      заслуг
представленного к награждению
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Кандидатура ____________________________________ рекомендована
собранием коллектива
__________________________________________________________________
  (наименование предприятия, объединения, учреждения, организации,
__________________________________________________________________
                    дата обсуждения, N протокола)
__________________________________________________________________
Руководитель предприятия,                    Председатель собрания
учреждения, организации                  коллектива или его совета
____________________                         _____________________
      (подпись)                                        (подпись)
____________________________           ___________________________
    (фамилия и инициалы)                   (фамилия и инициалы)
М.П.       "__" ___________ 200____ г.
                             СОГЛАСОВАНО:
__________________________________________________________________
(должность руководителя органа местного самоуправления города,
__________________________________________________________________
района)
_____________________                         ____________________
(фамилия и инициалы)                               (подпись)
 М.П.
 "__" __________ 200_ г.
                             СОГЛАСОВАНО:
__________________________________________________________________
  (руководитель структурного подразделения администрации области,
               органа исполнительной власти области)
________________________                     _____________________
 (фамилия и инициалы)                                  (подпись)
 М.П.
 "_____" __________ 200___ г.