Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 179 Административный регламент
Начальнику архивного отдела
администрации города Мичуринска
Заявитель ______________________________________
для физических лиц: Ф.И.О. полностью,
для юридических лиц: наименование
______________________________________
(почтовый адрес)
______________________________________
(номер контактного телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (на руки, по почте) копию (постановления, решения,
распоряжения и др. документов) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
название организации, принявшей документ (администрация г. Мичуринска,
Мичуринский горисполком и т.п.), номер и дата документа
_____________________ _________________
дата подачи запроса подпись заявителя
На обработку моих персональных данных согласен ____________________________
подпись
Дата выдачи запрашиваемой информации ______________________________________
Предъявлена _______________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность (серия, номер,
кем и когда выдан
Отметка о получении документов на руки:
_____________________ __________________
дата подачи запроса подпись
Начальнику архивного отдела
администрации города Мичуринска
Заявитель ______________________________________
для физических лиц: Ф.И.О. полностью,
для юридических лиц: наименование
______________________________________
(почтовый адрес)
______________________________________
(номер контактного телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (на руки, по почте) справку о наследственном деле, завещании
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., дата смерти, место смерти наследодателя,
завещателя, дата, N реестра завещания
______________________ ___________________
дата подачи подпись заявителя
На обработку моих персональных данных согласен ____________________________
подпись
На обработку моих персональных данных согласен ____________________________
Дата выдачи запрашиваемой информации ______________________________________
Предъявлен: _______________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность (серия, номер,
кем и когда выдан)
Отметка о получении документов на руки:
_____________________ ___________________
дата подачи запроса подпись
Начальнику архивного отдела
администрации города Мичуринска
Заявитель ______________________________________
для физических лиц: Ф.И.О. полностью,
для юридических лиц: наименование
______________________________________
(почтовый адрес)
______________________________________
(номер контактного телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (на руки, по почте) справку о трудовом стаже, учебе,
награждении _______________________________________________________________
(название предприятия, подразделение, должность
из трудовой книжки)
Дата поступления на работу, учебу: _______ приказ N _____ от ______________
Дата увольнения (окончания учебы) ________ приказ N _____ от ______________
Примечание: _______________________________________________________________
для женщин указывается добрачная фамилия, наличие и
длительность отпуска по уходу за ребенком в запрашиваемый период,
дата рождения ребенка
____________________ ______________________
дата подачи запроса подпись заявителя
На обработку моих персональных данных согласен ____________________________
подпись
Дата выдачи запрашиваемой информации ______________________________________
Предъявлен: _______________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность (серия, номер,
кем и когда выдан)
Отметка о получении документов на руки:
_____________________ _________________
дата подачи запроса подпись
Начальнику архивного отдела
администрации города Мичуринска
Заявитель ______________________________________
для физических лиц: Ф.И.О. полностью,
для юридических лиц: наименование
______________________________________
(почтовый адрес)
______________________________________
(номер контактного телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (на руки, по почте) справку о заработной плате _______________
___________________________________________________________________________
(название предприятия, подразделение, должность из трудовой книжки)
за ______________________ годы
Дата поступления на работу: ________ приказ N ______ от ___________________
Дата увольнения ____________________ приказ N ______ от ___________________
Примечание: _______________________________________________________________
для женщин указывается добрачная фамилия, наличие и длительность отпуска по
уходу за ребенком в запрашиваемый период, дата рождения ребенка
___________________ ___________________
дата подачи запроса подпись заявителя
На обработку моих персональных данных согласен ____________________________
подпись
Дата выдачи запрашиваемой информации ______________________________________
Предъявлен: _______________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность (серия, номер,
кем и когда выдан)
Отметка о получении документов на руки:
____________________ _________________
дата подачи запроса подпись
Заявителем предъявлены документы, подтверждающие право на получение
информации, содержащей персональные данные о третьих лицах:
(выбрать нужные документы)
Доверенность от ___________________________________________________________
Ф.И.О.
N ______________ дата выдачи ______________
Свидетельство о рождении __________________________________________________
Ф.И.О. выдавшего доверенность
N ______________ дата выдачи ______________
Свидетельство о заключении брака __________________________________________
Ф.И.О.
N ______________ дата выдачи ______________
Свидетельство о смерти третьего лица ______________________________________
Ф.И.О.
N ______________ дата выдачи ______________
Другие документы (по необходимости):_______________________________________
Документы просмотрены и возвращены заявителю:
______________________ _________________
дата подпись заявителя