Приложение к Постановлению от 25.01.2013 г № 555 Состав
АКТ
обследования помещения
(дата) N
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта
и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная:
___________________________________________________________________________
Дата и номер постановления
___________________________________________________________________________
В составе председателя комиссии:
___________________________________________________________________________
(ф.и.о. занимаемая должность и место работы)
заместителя председателя комиссии:
___________________________________________________________________________
(ф.и.о. занимаемая должность и место работы)
секретаря комиссии:
___________________________________________________________________________
(ф.и.о. занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии:
___________________________________________________________________________
(ф.и.о. занимаемые должности и место работы)
при участии приглашенных экспертов:
___________________________________________________________________________
(ф.и.о. занимаемые должности и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица:
___________________________________________________________________________
(ф.и.о. занимаемые должности и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению:
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес)
и составила настоящий акт обследования помещения:
___________________________________________________________________________
(адрес, принадлежность помещения, год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о несоответствии установленным требованиям с указанием фактических
значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других
видов контроля и исследований:
___________________________________________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические
значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые
необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания:
___________________________________________________________________________
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования
помещения:
___________________________________________________________________________
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии: ___________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
Заместитель председателя комиссии: ________________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
Секретарь комиссии ________________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии: ________________________________________
(подписи) (ф.и.о.)