Приложение к Постановлению от 15.01.2004 г № 13 Правила
ДОГОВОР
ТАМБОВСКОГО ОБЛАСТНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
г. Тамбов "____"____________ г.
Тамбовский областной фонд обязательного медицинского
страхования в лице исполнительного директора _____________________
__________________, действующего на основании Положения, именуемый
(Ф.И.О.)
в дальнейшем "Фонд" и ____________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
действующей на основании лицензии ____ от ________, выданной _____
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем
"Страховщик", в соответствии с Правилами обязательного
медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области,
утвержденными постановлением администрации Тамбовской области,
заключили договор о нижеследующем:
I. Предмет договора и обязанности сторон
1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности Страховщика для выполнения Страховщиком обязательств
по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования
граждан и договорам на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг).
Страховщик принимает на себя обязательства:
осуществлять обязательное медицинское страхование граждан с
соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного
медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области
и других утвержденных в установленном порядке нормативно-правовых
актов;
вести учет и контроль за численностью застрахованного
населения;
проводить контроль качества медицинской помощи, оказанной
застрахованным;
осуществлять защиту прав застрахованных;
своевременно оплачивать счета лечебно-профилактических
учреждений;
использовать полученные средства в соответствии с их целевым
назначением и условиями настоящего договора.
2. Фонд финансирует Страховщика, исходя из численности
застрахованных, внесенных в сводную базу застрахованного по
обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской
области, сформированную и поддерживаемую в актуальном состоянии и
подтвержденную договорами обязательного медицинского страхования и
списками застрахованных на бумажных носителях.
3. Фонд обязуется финансировать Страховщика после составления
двустороннего акта сверки списков и численности застрахованных,
представленных Страховщиком на бумажных и магнитных носителях, со
сводной базой застрахованного по обязательному медицинскому
страхованию населения Тамбовской области.
Порядок ведения сводной базы застрахованного по обязательному
медицинскому страхованию населения Тамбовской области и проведения
сверки численности застрахованных утверждается Тамбовским
областным фондом обязательного медицинского страхования и является
для Страховщика обязательным.
4. Для получения средств обязательного медицинского
страхования Страховщик представляет Фонду:
заверенные надлежащим образом копии договоров обязательного
медицинского страхования и списки застрахованных на бумажных и
магнитных носителях в срок _______________;
реестр заключенных договоров обязательного медицинского
страхования, представленный на магнитных носителях, с указанием
номеров договоров, наименований страхователей, основных
государственных регистрационных номеров страхователей,
индивидуальных номеров налогоплательщика страхователей,
численности застрахованных по каждому договору в срок
__________________.
5. Фонд перечисляет Страховщику финансовые средства для
оплаты медицинских услуг, оказанных по территориальной программе
обязательного медицинского страхования, в режиме "аванс" -
"окончательный расчет" в сроки __________________, при наличии
финансовых средств у Фонда.
6. В случае неуплаты страхователями налогов, подлежащих в
соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и
сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного
медицинского страхования, а также страховых взносов на
обязательное медицинское страхование неработающего населения, Фонд
извещает об этом Страховщика.
Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые
средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет
собственных резервов в течение одного месяца. По истечении этого
срока перечисление финансовых средств осуществляется Фондом только
на застрахованных лиц, страхователи которых не имеют просроченной
задолженности по уплате налогов, подлежащих зачислению в фонды
обязательного медицинского страхования, страховых взносов на
обязательное медицинское страхование неработающего населения. В
этом случае Страховщик оплачивает медицинскую помощь
застрахованным гражданам в полном объеме за счет имеющихся у него
собственных средств.
7. Фонд ежемесячно до ____ числа каждого месяца перечисляет
Страховщику средства на ведение дела в размере ____% от финансовых
средств, подлежащих перечислению Страховщику, исходя из
подтвержденной численности застрахованных граждан,
дифференцированных подушевых нормативов и с учетом условий,
предусмотренных пунктом 6 настоящего договора.
8. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату
медицинской помощи по договорам обязательного медицинского
страхования он вправе обратиться в Фонд за субвенцией. При этом
Страховщик обязан представить экономически обоснованный расчет.
Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в
течение ____________ дней после получения от Страховщика
обоснования потребности в дополнительных средствах.
При установлении экспертами Фонда объективных причин
недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской
помощи застрахованным лицам и наличии финансовых возможностей Фонд
возмещает Страховщику до ста процентов недостающих средств.
Субвенции могут быть представлены только после использования
Страховщиком на оплату медицинской помощи финансовых средств
текущих поступлений, средств сформированных резервов, доходов,
связанных с проведением обязательного медицинского страхования, в
том числе от инвестирования временно свободных средств, при
отсутствии денежных средств на расчетных, текущих, депозитных и
иных счетах (кроме собственных средств) и с учетом дебиторской
задолженности.
Сумма субвенции не учитывается при расчете средств на ведение
дела Страховщику.
9. Фонд ежеквартально (ежемесячно) пересматривает
дифференцированные подушевые нормативы финансирования
обязательного медицинского страхования и в течение ____ дней
доводит их до сведения Страховщика.
10. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские
услуги, входящие в территориальную программу обязательного
медицинского страхования, и дополнения или изменения к ним не
позднее _________ дней после их утверждения.
11. Фонд представляет Страховщику документы, утвержденные
органами управления Федерального фонда обязательного медицинского
страхования и Тамбовского областного фонда обязательного
медицинского страхования, относящиеся к деятельности Страховщика и
связанные с обеспечением обязательного медицинского страхования на
территории, где действует Страховщик.
12. Страховщик осуществляет обязательное медицинское
страхование граждан с соблюдением действующего законодательства,
Правил обязательного медицинского страхования граждан на
территории Тамбовской области и других утвержденных в
установленном порядке нормативных документов.
13. Страховщик обязуется оплачивать лечебно-профилактическим
учреждениям медицинские услуги, предусмотренные территориальной
программой обязательного медицинского страхования, по утвержденным
тарифам в пределах установленных для конкретного
лечебно-профилактического учреждения годовых (с поквартальной
разбивкой) объемов медицинской помощи на ______ год. В случае
превышения лечебно-профилактическим учреждением квартальных или
годовых объемов медицинской помощи Фонд доводит указанную
информацию до Страховщика. Страховщик в течение ___________ дней
со дня получения информации обязан провести целевую проверку
лечебно-профилактического учреждения.
14. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и
качества медицинской помощи, оказанной застрахованным, в
соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования Тамбовской области. Плановые проверки проводятся не
реже двух раз в год в соответствии с согласованным с Фондом
ежемесячным планом проверок лечебно-профилактических учреждений.
15. При наличии средств, оставшихся после полной оплаты
счетов лечебно-профилактических учреждений, Страховщик в
соответствии с Положением о порядке формирования и использования
страховых резервов страховыми медицинскими организациями,
осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории
Тамбовской области, утвержденным правлением Тамбовского областного
фонда обязательного медицинского страхования, формирует из
полученных от Фонда финансовых средств:
резерв оплаты медицинских услуг;
запасной резерв в размере ______________;
резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере
________________.
Из средств на ведение дела Страховщик формирует фонд оплаты
труда в размере ___%.
16. Страховщик обязан обеспечить наличие в
лечебно-профилактическом учреждении и в помещении, занимаемом
Страховщиком, в удобном для ознакомления месте наличие в наглядной
и доступной форме следующей информации:
о правах застрахованных в системе обязательного медицинского
страхования;
о местонахождении Страховщика и телефонах;
о порядке приема застрахованных им граждан.
17. Страховщик обеспечивает возможность соответствующим
службам Фонда осуществлять комплексные проверки и ознакомление с
деятельностью, связанной с исполнением данного договора.
Плановые проверки проводятся один раз в год. При
необходимости проводятся внеплановые проверки.
18. Страховщик предоставляет Фонду следующую информацию и
формы статистической отчетности в установленные сроки:
отчет о поступлении и расходовании денежных средств
обязательного медицинского страхования страховой медицинской
организацией за январь - _________ 200_ г. (форма 10);
отчет "Организация защиты прав застрахованных в системе
обязательного медицинского страхования" (форма ПГ) с пояснительной
запиской;
сведения о численности граждан, застрахованных по
обязательному медицинскому страхованию (форма 8);
отчет о поступлении и расходовании финансовых средств за
________ 200 __ г.;
сведения о численности и составе застрахованных по
половозрастным группам;
сведения об объемах, видах и стоимости медицинской помощи,
оплаченной в предшествующем месяце в разрезе
лечебно-профилактических учреждений;
отчет о расходовании средств на ведение дела за январь -
__________200 ___ г.;
сведения об использовании средств резерва финансирования
предупредительных мероприятий за ______________ месяц 200 _ г.;
сведения об остатках средств на расчетном счете Страховщика;
реестр актов планового экспертного контроля качества
медицинской помощи;
общие справки по результатам вневедомственного контроля
качества медицинской помощи, проведенного в
лечебно-профилактическом учреждении.
19. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках
при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках
обязательного медицинского страхования и координировать их
устранение.
20. Максимальная ответственность Страховщика по
индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не
определяется.
21. Страховщик осуществляет проверку реестров застрахованных,
которым была оказана медицинская помощь на территории других
субъектов Российской Федерации, в течение десяти дней с момента их
получения, после чего возвращает в Фонд со справкой о принятых к
оплате случаях оказания медицинской помощи в разрезе субъектов
Российской Федерации.
22. Фонд удерживает со Страховщика расходы по оплате
медицинских услуг, оказанных застрахованным им гражданам за
пределами Тамбовской области, при очередном финансировании.
23. Окончательный расчет по закончившемуся договору
производится не позднее ______ дней после его окончания.
II. Ответственность сторон
24. За каждый день просрочки перечисления Страховщику
финансовых средств Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере ____
от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд
от уплаты требуемой суммы средств.
При отсутствии средств у Фонда по независящим от него
причинам (несвоевременное перечисление средств страхователями)
Фонд освобождается от выплаты пени.
В случае, если просрочка Страховщику финансовых средств
вызвана несвоевременным предоставлением Страховщиком сведений о
застрахованном контингенте, предусмотренных пунктом 4 настоящего
договора, Фонд также освобождается от ответственности по данному
пункту договора.
25. За несвоевременное предоставление Фонду информации,
предусмотренной пунктом 18 настоящего договора, Страховщик
уплачивает Фонду пеню в размере ____ за каждый день просрочки
предоставления соответствующего документа.
26. В случае установления экспертами Фонда необоснованности
получения субвенции или ее нецелевого использования, Страховщик
возвращает сумму необоснованно полученной субвенции и выплачивает
штраф не позднее десяти дней со дня установления факта
необоснованно полученной субвенции, в размере _____% от суммы
полученной субвенции.
27. За невыполнение плана проверок лечебно-профилактических
учреждений Страховщик уплачивает Фонду штраф в следующих размерах
_______________________.
28. За невыполнение нормативов объемов проверок по количеству
историй болезни и амбулаторных карт Страховщик уплачивает Фонду
штраф в следующих размерах _______________________.
29. За отсутствие надлежащего контроля за численностью
застрахованных Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере
___________________.
30. В случае нарушения Страховщиком требований Правил
обязательного медицинского страхования в части оплаты медицинской
помощи и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования Тамбовской области
Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере
___________________________.
31. Страховщик обязан один раз в шесть месяцев отчитаться
перед правлением Фонда об осуществлении своих функций.
32. Страховщик несет ответственность перед Фондом всеми
средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами,
предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования,
другими доходами, связанными с проведением обязательного
медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно
свободных средств резервов.
III. Срок действия договора и порядок его прекращения
33. Срок действия договора с момента заключения по
31.12.2004.
34. Настоящий договор прекращается в случаях:
истечения срока действия договора;
ликвидации одной из сторон;
принятия судом решения о признании договора недействительным.
35. Договор может быть прекращен досрочно по взаимному
соглашению сторон, совершенному в письменной форме.
36. В случае прекращения, в том числе досрочного, настоящего
договора, Страховщик обязан произвести окончательный расчет с
лечебно-профилактическими учреждениями в соответствии с договорами
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских
услуг) по обязательному медицинскому страхованию в течение пяти
дней со дня истечения срока действия настоящего договора или его
расторжения. После окончательного расчета с
лечебно-профилактическими учреждениями Страховщик в течение десяти
дней представляет Фонду отчет по целевому использованию полученных
от него денежных средств и возвращает средства, предназначенные
для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных
резервов оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после
выполнения ею в полном объеме обязательств перед
лечебно-профилактическими учреждениями, а также оставшиеся
средства финансирования резерва предупредительных мероприятий.
При окончательном расчете составляется двусторонний акт
сверки расчетов.
Возврат Страховщиком средств резервов не осуществляется в
случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового
договора.
IV. Прочие условия
37. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов
путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по
настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном
действующим законодательством.
38. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда,
другой - у Страховщика.
V. Юридические адреса сторон
СТРАХОВЩИК:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ФОНД:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
СТРАХОВЩИК: ФОНД:
____________________ _____________________
"_____"________200_г. "____" _________200_г.
М.П. М.П.