Приложение к Решению от 28.11.2012 г № 785 Информация
Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав избирательной комиссии
В Тамбовскую городскую Думу от
гражданина Российской Федерации
___________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного _______________________
_____________________________________
(наименование субъекта права
внесения предложения)
для назначения в состав избирательной
комиссии города Тамбова
заявление
Даю согласие на назначение меня членом избирательной комиссии города
Тамбова с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об
основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации", регулирующего деятельность членов
избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом
1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ________ _______ _______, место рождения ___________________,
(число) (месяц) (год)
имею гражданство Российской Федерации, вид документа ______________________
__________________________________________________________________________,
(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ,
заменяющий паспорт гражданина)
место работы _____________________________________________________________,
наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии
___________________________________________________________________________
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим,
___________________________________________________________________________
указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)
образование _______________________________________________________________
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее;
обязательно указываются
___________________________________________________________________________
(при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области
права)
адрес места жительства ____________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской
Федерации, район, город,
__________________________________________________________________________
иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон _______________________________________.
(номер телефона с кодом города)
________________
(подпись)
______________
(дата)