Приложение к Решению от 19.07.2012 г № 110

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ К ПРИСВОЕНИЮ МУНИЦИПАЛЬНОЙ НАГРАДЫ
КИРСАНОВСКОГО РАЙОНА
                                                                  место для
                                                        фотографии 3 x 4 см
    1 Фамилия, имя, отчество ______________________________________________
    2. Должность,   профессия,  звание   и   место  работы, службы (указать
точное наименование предприятия, учреждения, организации, объединения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. Число, месяц, год и место рождения _________________________________
    4. Какими орденами и медалями награжден(а), дата награждения __________
___________________________________________________________________________
    5. Какие почетные звания имеет и дата присвоения ______________________
___________________________________________________________________________
    6. Домашний адрес _____________________________________________________
    7. Общий стаж работы __________________________________________________
    Стаж работы в органах местного самоуправления _________________________
    Стаж работы на данной _________________________________________________
    8.  Краткая  характеристика  и  заслуги,   за  которые представляется к
присвоению муниципальной награды Кирсановского района _____________________
___________________________________________________________________________
    Представляется к присвоению муниципальной награды Кирсановского района
___________________________________________________________________________
    М.П.
    Руководитель предприятия,
    учреждения, организации
                                         _____________________________
                                                    (подпись)
"_____" ___________________