Приложение к Закону от 29.06.2012 г № 158-З

                         ЛИСТ ПОДДЕРЖКИ КАНДИДАТА
               Выборы главы администрации Тамбовской области
                      "____" _____________ 20 ___ года
                            (дата голосования)
Я, _________________________________________________, ____________________,
               (фамилия, имя, отчество)                 (дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(статус лица: депутат представительного органа муниципального образования с
указанием наименования представительного органа, глава муниципального
образования с указанием наименования должности, с указанием Тамбовской
области, наименования района, города, иного населенного пункта, где
осуществляют свои полномочия депутат представительного органа
муниципального образования или избранный на муниципальных выборах глава
муниципального образования)
поддерживаю выдвижение избирательным объединением _________________________
                                  (наименование избирательного объединения)
кандидата на должность главы администрации Тамбовской области
гражданина Российской Федерации __________________________________________,
                                         (фамилия, имя, отчество)
_____________________, работающего _______________________________________,
(дата рождения)        (место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего _____________________________________________________________.
               (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
                   иного населенного пункта, где находится место
                                 жительства кандидата)

Фамилия, имя, отчество	Подпись	Дата внесения подписи	Время внесения подписи

Удостоверительная  надпись  нотариуса  о  засвидетельствовании  подлинности
подписи:
    Примечание.
    1. Текст подстрочников, а также настоящего примечания  в  изготовленном
листе поддержки кандидата может не воспроизводиться.
    2. Если у кандидата, данные  которого  указываются  в  листе  поддержки
кандидата, имелась или имеется судимость, в листе поддержки кандидата после
отчества  кандидата  указываются  сведения   о  судимости кандидата.   Если
кандидат,  сведения  о котором содержатся  в листе  поддержки кандидата,  в
заявлении о согласии баллотироваться  в соответствии  с  пунктом 1 части  6
статьи  25 настоящего  Закона  указал  свою  принадлежность  к политической
партии либо  иному  общественному  объединению  и  свой  статус   в  данной
политической партии либо данном общественном  объединении, сведения об этом
указываются в листе поддержки кандидата после сведений  о  месте жительства
кандидата или после сведений о судимости кандидата.