Приложение к Приказу от 22.06.2012 г № 68
АДМИНИСТРАЦИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ
УПРАВЛЕНИЕ ЛЕСАМИ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ
__________________________________________
(наименование государственного учреждения)
ПРОТОКОЛ N
об административном правонарушении
от "__" ______ 20 __ г. ___ час. __ мин. __________________________________
(место составления протокола)
Протокол составлен ____________________________________________________
(Ф.И.О., должность лица, составившего протокол)
______________________________________________________________________.
Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении: __________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, место рождения,
место жительства, документ, удостоверяющий личность, место работы,
должность, размер заработной платы, наличие иждивенцев; полное
наименование юридического лица, ОГРН, ИНН, КПП дата внесения записи,
юридический адрес, банковские реквизиты, фамилия, имя, отчество
законного представителя; фамилия, имя, отчество индивидуального
предпринимателя, число, месяц, год рождения, место рождения, место
жительства, документ, удостоверяющий личность, индивидуальный
предприниматель, ОРГНИП, дата внесения записи, размер дохода, наличие
иждивенцев)
Совершенное правонарушение: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата, время, место совершения и событие административного правонарушения)
Нарушены:
___________________________________________________________________________
(статья (часть, пункт, подпункт) федерального закона, иных
нормативных правовых актов)
За совершение указанного правонарушения предусмотрено привлечение
нарушителя к ответственности в соответствии с частью ____ статьи _____
Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
Свидетели (если таковые имеются):
1. Фамилия ____________________ Имя _____________ Отчество ____________
адрес места жительства ________________________________________________
2. Фамилия ____________________ Имя _____________ Отчество ____________
адрес места жительства ________________________________________________
В соответствии со статьей 51 Конституции Российской Федерации и статьей
25.6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях
свидетелям разъяснены их права и обязанности.
1.__________________/___________/ 2.___________________/___________/
(подпись свидетеля 1) (подпись свидетеля 2)
Потерпевшие (если таковые имеются):
1. Фамилия ____________________ Имя ______________ Отчество ___________
адрес места жительства ________________________________________________
2. Фамилия ____________________ Имя ______________ Отчество ___________
адрес места жительства_____________________________________.
В соответствии со статьей 25.2 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях потерпевшим разъяснены их права и
обязанности.
1.________________/______________/ 2.___________________/___________/
(подпись потерпевшего 1) (подпись потерпевшего 2)
Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________/____________________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
Лицу, в отношении которого ведется производство по делу об
административном правонарушении, разъяснены его права и обязанности,
предусмотренные статьей 51 Конституции Российской Федерации и статьями
25.1, 25.3, 25.4 Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях.
Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об административном
правонарушении:
__________/___________________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
Дело будет рассмотрено в ______________________________________________
(наименование органа)
по адресу: ____________________________________________________________
Приложение к протоколу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(копии должностной инструкции или должностного регламента, приказов
и других нормативных документов, определяющих ответственность
должностного лица за принятие решений по соблюдению законодательства
в области лесных отношений, копия устава юридического лица,
свидетельства о регистрации деятельности индивидуального
предпринимателя, других необходимых документов для правильного
рассмотрения вопроса об ответственности нарушителя лесного
законодательства)
С протоколом ознакомлен,
копию протокола получил: ______ _________/____________________________/
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Подпись должностного лица, составившего протокол:
_________ ___________________
(подпись) (фамилия, инициалы)