Приложение к Постановлению от 21.06.2012 г № 811 Административный регламент

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги


                                                 Главе Первомайского района
                                                 __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух
  и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не
       уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Примечание.  Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда
выдан),  место  жительства,  номер  телефона; для представителя физического
лица   указываются:   фамилия,   имя,   отчество  представителя,  реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
    Для  юридических  лиц указываются наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к
заявлению.
    Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
___________________________________________________________________________
  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),
                              подъезд, этаж)
    Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу разрешить _______________________________________________________
                      (переустройство, перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
___________________________________________________________________________
  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
__________________________________________________________________________,
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
    Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ________ 201 _ г.
по "____" __________ 201 __ г.
    Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов
в _________________ дни.
    Обязуюсь:
    -  осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
    -  обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
    -   осуществить   работы   в   установленные   сроки  и  с  соблюдением
согласованного режима проведения работ.
    Согласие   на   переустройство   и  (или)  перепланировку  получено  от
совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого
помещения по договору социального найма от "_____" ____________ г. N _____:

N п/п Фамилия, имя, отчество Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) Подпись Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1 2 3 4 5

    Подписи   ставятся   в   присутствии  должностного  лица,  принимающего
документы.  В  ином  случае  представляется  оформленное  в письменном виде
согласие  члена  семьи,  заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
    К заявлению прилагаются следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________________________________
 на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
___________________________________________________________________________
                подлинник или нотариально заверенная копия)
на __________ листах.
    2.    Проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)
перепланировки жилого помещения на ___________ листах.
    3. Технический   паспорт  переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого
жилого помещения на __________ листах.
    4.  Заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории и
культуры  о  допустимости  проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого  помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом,  в котором оно  находится,  является  памятником  архитектуры, истории
или культуры) на __________ листах.
    5.  Документы,  подтверждающие  согласие  временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _________ листах (при необходимости).
    6. Иные документы:_____________________________________________________
                               (доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"___" ________ 201 __ г. __________________ _______________________________
       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ________ 201 __ г. __________________ _______________________________
       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ________ 201 __ г. __________________ _______________________________
       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ________ 201 __ г. __________________ _______________________________
       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
    При  пользовании  жилым  помещением  на  основании договора социального
найма  заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны,  при  пользовании  жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на праве собственности -
собственником (собственниками).
    Документы представлены на приеме "___" ________ 201 __ г.
    Входящий  номер  регистрации  заявления _______________________________
    Выдана расписка в получении документов "___" ________ 201 __ г. N _____
    Расписку получил "___" ________ 201 __ г.
                       _____________________________
                            (подпись заявителя)
_____________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица,
_____________________________________                 __________________
      принявшего заявление)                               (подпись)