Приложение к Постановлению от 01.06.2012 г № 4236


                              ИМЕННАЯ ЗАЯВКА
команды совета территории _________________________________________________
на  участие  в  городской  спартакиаде  среди команд советов территорий при
Администрации  города Тамбова, проходящей в рамках мероприятий, посвященных
Году спорта в городе Тамбове, по программному виду спартакиады:
___________________________________________________________________________

N п/п Ф.И.О. (полностью) Дата рождения Место проживания Допуск врача (медицинская справка, результат медицинского освидетельствования, заявление)

Подпись капитана команды _____________________ /                          /
Подпись секретаря совета территории ________________ /                    /