Приложение к Постановлению от 30.03.2012 г № 264

______________________________________________________________________
    (Ф.И.О. руководителя ответственного структурного подразделения)
от ___________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. заявителя)
  Жалоба на нарушение требований Стандарта качества муниципальной услуги
Я, _______________________________________________________________________,
                            (Ф.И.О. заявителя)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
                              (индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
                 (своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)
на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ______________________
__________________________________________________________________________,
допущенное ________________________________________________________________
        (наименование организации, допустившей нарушение стандарта)
в части следующих требований:
1._________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
                                нарушения)
2._________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
                                нарушения)
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
                                нарушения)
    До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
    обращение  к  сотруднику  организации,  оказывающей  услугу ___________
(да/нет)
    обращение  к  руководителю  организации,  оказывающей  услугу _________
(да/нет)
    Для   подтверждения  представленной  мной  информации  у  меня  имеются
следующие материалы:
    1.  Официальное  письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых
мерах по факту получения жалобы ___________________ (да/нет)
    2.  Официальное  письмо  организации,  оказывающей  услугу, об отказе в
удовлетворении требований заявителя _____________________ (да/нет)
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
    Копии  имеющих  документов,  указанных  в  п. 1 - 3 прилагаю  к  жалобе
________ (да/нет)
    Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
    Ф.И.О. _______________________________
    паспорт серия _______ N ______________
    выдан ________________________________
    ______________________________________
    дата выдачи __________________ подпись
    контактный телефон ___________________
    дата
Начальник отдела культуры, архивного
дела, молодежной политики,
физкультуры и спорта
Г.В.Серебрякова