Приложение к Постановлению от 28.03.2012 г № 241

                                   ФОРМА
        Предписания о приостановке работ, связанных с пользованием
           автомобильными дорогами местного значения Знаменского
                           муниципального района
                  Герб Знаменского муниципального района
                             ЗНАМЕНСКИЙ РАЙОН
                            ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ
                     АДМИНИСТРАЦИЯ ЗНАМЕНСКОГО РАЙОНА
        393400, Тамбовская область, Знаменский район, р.п. Знаменка,
                         ул. Красная площадь, д. 3
         телефон: (847552) 24036, e-mail: post@r52. tambov.gov.ru

                                ПРЕДПИСАНИЕ
  о приостановке работ, связанных с пользованием автомобильными дорогами
                       местного значения N _________
_____ __________________ 20 ___ г. ___________
На  основании  Акта  проверки  пользователя  автомобильных  дорог  местного
значения Знаменского муниципального района: N ___________ от ______________
Я, ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица)
                     ПРЕДПИСЫВАЮ ПРИОСТАНОВИТЬ РАБОТЫ,
           СВЯЗАННЫЕ С ПОЛЬЗОВАНИЕМ АВТОМОБИЛЬНЫХ ДОРОГ МЕСТНОГО
                ЗНАЧЕНИЯ ЗНАМЕНСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (наименование пользователя автомобильных дорог местного значения
                    Знаменского муниципального района)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (наименование участка автомобильной дороги местного значения Знаменского
                          муниципального района)
Подпись лица, выдавшего предписание: _____________________
(подпись)
Предписание получено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного представителя
      пользователя автомобильных дорог местного значения Знаменского
                          муниципального района)
______ _______________ 20 ___    ___________
                                  (подпись)