Приложение к Постановлению от 15.03.2012 г № 324
Главе Первомайского района
А.С.Трубе
__________________________
__________________________
Форма заявления на предоставление муниципальной услуги
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ ДЛЯ ПЕРЕВОЗКИ
КРУПНОГАБАРИТНОГО И (ИЛИ) ТЯЖЕЛОВЕСНОГО ГРУЗА
Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________________
Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит
маршрут)
___________________________________________________________________________
Вид необходимого разрешения:
разовое на ___________ перевозок по маршруту с ____________ по ____________
на срок с _____________ по _____________ без ограничения числа перевозок
Категория груза _______________________ Характеристика груза (наименование,
габариты, масса) __________________________________________________________
Параметры автопоезда:
состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)
___________________________________________________________________________
расстояние между осями 1___2___3___4___5___6___7___8___9 и т.д., м
нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т
полная масса ____ м
габариты: длина _____ м, ширина ____ м, высота _____ м
радиус поворота с грузом _____ м
Предполагаемая скорость движения автопоезда _____ км/ч
Вид сопровождения _________________________________________________________
Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).
Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства,
количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение
нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного
распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена
к заявке отдельно)
Должность и фамилия перевозчика
груза, подавшего заявку ___________________________________________________
Дата подачи заявки __________________ М.П.