Приложение к Приказу от 24.02.2012 г № 889-Ф

                                     Главе администрации Тамбовской
                                     области ______________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
                                     ______________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                     ______________________________________
                                     (наименование должности заявителя на
                                     ______________________________________
                                         день увольнения (расторжения
                                     ______________________________________
                                        трудовых отношений), наименование
                                     ______________________________________
                                     органа из которого уволился заявитель)
                                     СНИЛС: _______________________________
                                     Домашний адрес: ______________________
                                     _____________________________________,
                                     контактный телефон: _________________.

                                 Заявление
    В  соответствии  с  Законом области от 25.07.2009 N 558-З "О пенсиях за
выслугу  лет  лиц,  замещающих  государственные  должности  и муниципальные
должности,  государственных  и  муниципальных  служащих Тамбовской области"
прошу назначить мне пенсию за выслугу лет по должности ____________________
__________________________________________________________________________,
замещаемой в ______________________________________________________________
    Пенсию за выслугу лет прошу перечислять _______________________________
___________________________________________________________________________
   (номер счета и наименование кредитной организации или номер почтового
                                отделения)
    К заявлению прилагаю:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
    6. ___________________________________________________________________.
    При   замещении  мною  государственной  должности  федеральной  службы,
федеральной  государственной гражданской службы, государственной должности,
должности  государственной  гражданской  службы,  муниципальной  должности,
должности  муниципальной  службы,  либо  при  иных  изменениях, влияющих на
выплату пенсии за выслугу лет, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в
письменной форме в управление социального развития Тамбовской области.
    Даю  согласие  на  обработку и использование моих персональных данных в
целях реализации права на получение пенсии за выслугу лет.
"____" ______________ _________ г.                     ____________________
                                                       (подпись заявителя)
    Заявление зарегистрировано в управлении социального развития Тамбовской
области "____" ____________ _____ г. N ______.