Приложение к Приказу от 22.02.2012 г № 551

                                     Начальнику управления образования
                                         и науки Тамбовской области
                                                Н.Е.Астафьевой
                                 __________________________________________
                                    фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                 __________________________________________
                                  статус (усыновитель, опекун (попечитель),
                                      в т.ч. по договору о приемной семье
                                 паспорт __________________________________
                                               серия, N, дата выдачи
                                 __________________________________________
                                  наименование органа, выдавшего документ
                                 Место жительства _________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                  (почтовый индекс, наименование региона,
                                  района, города, иного населенного пункта,
                                   улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
                                 Место фактического проживания ____________
                                 __________________________________________
                                  (почтовый индекс, наименование региона,
                                     района, города, иного населенного
                                         пункта, улицы, номера дома,
                                              корпуса, квартиры)

                                 Заявление
    Прошу  Вас  назначить  мне  единовременное  пособие в связи с передачей
несовершеннолетней(его) ___________________________________________________
                         фамилия, имя, отчество (при наличии), дата
___________________________________________________________________________
                                  рождения ребенка
на воспитание в мою семью на основании ____________________________________
___________________________________________________________________________
        наименование и реквизиты акта органа опеки и попечительства
           об установлении над ребенком опеки (попечительства),
___________________________________________________________________________
 в том числе по договору о приемной семье, либо решения суда об усыновлении
     Единовременное  пособие  прошу перечислить в отделение Сберегательного
банка:
    наименование отделения Сбербанка _____________________________________;
    идентификационный номер _______________________________________________
    налогоплательщика (ИНН) ______________________________________________;
    код причины постановки на учет (КПП) _________________________________;
    банковский идентификационный код (БИК) _______________________________;
    расчетный счет (р/с) __________________________________________________
    корреспондентский счет (кор/с) _______________________________________;
    лицевой счет (л/с) ___________________________________________________.
    Я, ____________________________________________________________________
                   фамилия, имя, отчество (при наличии)
    даю согласие на обработку и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
    Дата __________________ Подпись _______________".