Приложение к Приказу от 15.02.2012 г № 03-01/7

                                Кому: Начальнику управления строительства и
                                             архитектуры Тамбовской области
                                От кого:___________________________________
                                 (наименование физического или юридического
                                ___________________________________________
                              лица - застройщика, планирующего осуществлять
                                ___________________________________________
                                     строительство или реконструкцию)
                                ___________________________________________
                                     (ИНН; юридический и почтовый адреса)
                                ___________________________________________
                                         (Ф.И.О. руководителя; телефон)
                                 Заявление
            о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
    Прошу выдать разрешение на ввод  в  эксплуатацию  объекта  капитального
строительства _____________________________________________________________
                                 (наименование объекта)
    на земельном участке по адресу: _______________________________________
    Строительство (реконструкция) осуществлено(а) на основании ____________
                                                       (нужное подчеркнуть)
____________________________ от "____" _____________ 20 _____ г. N ________
   (наименование документа)
    Право на пользование землей закреплено ________________________________
                                              (наименование документа)
 _______________ от" ____" _______________ 20 _____ г. N _____________
    Дополнительно информирую:
    Работы проводились подрядным (хозяйственным) способом _________________
                                                       (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
     (наименование организации, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.
                       руководителя, номер телефона)
    в соответствии с договором от "_____" _________ 20 _____ г. N _________
    Строительный контроль осуществлялся ___________________________________
                                            (наименование организации,
___________________________________________________________________________
    юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона)
    Обязуюсь обо всех изменениях,  связанных  с  приведенными  в  настоящем
заявлении сведениями, сообщать в  управление  строительства  и  архитектуры
Тамбовской области.
    Приложение: ___________________________________________________________
                      (наименование, реквизиты прилагаемых документов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________ _______________ _______________________________________________
(должность)   (подпись)                           (Ф.И.О.)
    "___" _____________ 20 _____ г.
    М.П.