Приложение к Постановлению от 17.01.2012 г № 3
В Управление лесами
Тамбовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на выполнение работ по геологическому изучению
недр на землях лесного фонда
Прошу выдать разрешение на выполнение работ по геологическому изучению
недр на землях лесного фонда
Сведения о лесном участке
| Лесничество |
|
| Участковое лесничество |
|
| N квартала (номера выделов) |
|
| Площадь (га) |
|
| Обоснование использования лесов |
|
| Срок выполнения работ |
|
Данные документа (основания) для пользования недрами:
лицензия на пользование недрами
| дата выдачи лицензии на пользование недрами |
|
| серия лицензии на пользование недрами |
|
| номер лицензии на пользование недрами |
|
государственный контракт на выполнение работ по геологическому
изучению недр для государственных нужд
| дата заключения государственного контракта |
|
| номер государственного контракта |
|
Сведения о заявителе:
Юридическое лицо
| Полное наименование юридического лица |
|
| Сокращенное наименование юридического лица |
|
| Организационно-правовая форма юридического лица |
|
| Ф.И.О. руководителя |
|
| Юридический адрес |
|
| Фактический адрес |
|
| Банковские реквизиты: |
|
| ИНН |
|
| КПП |
|
| ОГРН |
|
| Расчетный счет |
|
| Корр. счет |
|
| В банке |
|
| БИК |
|
Индивидуальный предприниматель
| Ф.И.О |
|
| Серия паспорта |
|
| Номер паспорта |
|
| Кем выдан паспорт |
|
| Дата выдачи паспорта |
|
| Адрес места жительства |
|
| ИНН |
|
| ОГРН |
|
Уполномоченный представитель заявителя:
| Ф.И.О. |
|
| Серия паспорта |
|
| Номер паспорта |
|
| Кем выдан паспорт |
|
| Дата выдачи паспорта |
|
| Перечень приложений: |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
Подпись заинтересованного лица
/______________/ _____________/
(подпись) (Ф.И.О.)