Приложение к Постановлению от 06.09.2011 г № 1320 Порядок
Акт материально-бытового положения
1. Ф.И.О. ______________________________________
2. Адрес по месту факт., проживания _____________________________________
3. Паспортные данные: серия ___ N ______, кем и когда выдан _______________
4. Категория обследуемого гражданина ______________________________________
5. Группа инвалидности ______________________________________
6. Размер пенсии (с учетом ЕДВ и ДЕМО) номер п/у __________________________
7. На кого получает пенсию ______________________________________
8. Место работы ______________________________________
9. Должность ______________________________________
10. Месячный заработок ______________________________________
11. Состав семьи ________________________ чел., в т.ч.:
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Родственные
отношения |
Год
рождения |
Где
работает
или
учится |
Размер |
|
|
|
|
|
пенсии
(пособия) |
заработка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Совокупный доход семьи _________________________________ руб.
13. Среднедушевой доход на одного члена семьи ________________________ руб.
14. Жилищно-бытовые условия _______________________________________________
(форма собственности, общая и полезная
___________________________________________________________________________
площадь домовладения, кол-во комнат, наличие и состояние обстановки в доме,
вид отопления; описать каждого члена семьи (где работает или учится, размер
зарплаты, стипендии, пособия). Указать родственников, способных данной
семье оказать материальную помощь)
___________________________________________________________________________
(при пожаре указать, в каком состоянии находится дом,
что повреждено и уничтожено огнем)
15. Наличие подсобного хозяйства и
надворных построек, площадь
приусадебного участка
(обрабатывается или нет), наличие
скота _____________________________________
16. Наличие и состояние автотранспорта
и сельхозтехники _____________________________________
17. Когда и кем оказывалась помощь _____________________________________
(Указать данные за текущий и
предыдущий год: кем и когда
оказывалась помощь, номер и дата
документа, размер помощи)
18. Заключение комиссии _____________________________________
Члены комиссии: __________________ ________________
"____" _______________ 20 ____ г.
М.П.