Приложение к Постановлению от 06.09.2011 г № 1320 Порядок

                                                    Главе района С.В.Щукину
                             ______________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество гражданина (полностью)
                             проживающего: ________________________________
                                заявление.
    Прошу Вас оказать мне единовременную материальную помощь, так как _____
__________________________________________________________________________.
    Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных.
    Выделенные мне денежные средства прошу перечислить на мой лицевой  счет
N _______________________.
                                                      _____________________
                                                           (подпись)
                                                      _____________________
                                                             (дата)