Приложение к Постановлению от 28.07.2011 г № 405 Административный регламент

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ
Регистрационный N ____________           Дата регистрации _________________
___________________________________________________________________________
(заявитель)
ИНН _______________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Адрес почтовый ____________________________________________________________
Телефон _______________________________ Факс ______________________________
Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________
Должность руководителя ____________________________________________________
Ф.И.О. ответственного за установку конструкции ____________________________
Телефон _______________________________
___________________________________________________________________________
(должность)               (подпись)              (Ф.И.О.)
Владелец  рекламной  конструкции  принимает  на  себя  обязательства по
установке    рекламной    конструкции   в   соответствии   с   требованиями
проектно-конструкторской и монтажной документации
___________________________________________________________________________
(должность)               (подпись)              (Ф.И.О.)
М.П.
СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ УСТАНОВКИ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ
Адрес установки:
Район _____________________________________________________________________
Местонахождение ___________________________________________________________
Тип _______________________________________________________________________
Освещенность ______________________________________________________________
Размеры ___________________________________________________________________
Площадь информационного поля ______________________________________________
Собственник  или  иной  законный  владелец  недвижимого  имущества  - места
присоединения рекламной конструкции _______________________________________
Правовые основания владения местом установки рекламной конструкции ________
___________________________________________________________________________
Самостоятельное прохождение согласований:

Подпись ________________/ ______________________ Ф.И.О.