Приложение к Постановлению от 15.01.2004 г № 14 Положение

     "Согласовано"                             "Утверждаю"
Главный врач лечебно-                    Руководитель страховой
профилактического                        медицинской организации,
учреждения                               проводившей экспертизу
______________________                   ______________________
    (наименование)                            (наименование)
_______________________                  _______________________
  (подпись,  печать)                        (подпись,  печать)
                           АКТ N ________
        ЭКСПЕРТИЗЫ ОБОСНОВАННОСТИ ВЫПИСКИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ
              ГРАЖДАН НЕОБХОДИМЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
"___"________ 200___ г.
 За период с " ___"_____________ 200___ по "______"___________200___
     В соответствии       с      договором      на      предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)  по  обязательному
медицинскому   страхованию   N___   от   ___________  и  Положением  о
вневедомственном  контроле  качества  медицинской  помощи  в   системе
обязательного  медицинского  страхования Тамбовской области,   врачом-
экспертом    (специалистом)    страховой    медицинской    организации
______________________________________________________________________
                      (наименование организации)
______________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество специалиста)
проведена целевая   экспертиза   обоснованности  назначения  отдельным
категориям граждан необходимых лекарственных  средств  и  правильности
ведения     медицинской    документации    в    ______________________
______________________________________________________________________
         (наименование лечебно-профилактического учреждения)
     Для проведения экспертизы запрошены:
     медицинские карты амбулаторного больного ___________ пациентов
     копии выписанных льготных рецептов;
     журнал заключений врачебной комиссии;
     ______________________________________.
     Общая сумма  затрат  на оплату лекарственных средств,  отпущенных
гражданам по  выписанным  за  проверяемый  период  льготным  рецептам,
составила ________________ рублей. Из них к экспертизе не представлены
медицинские  карты  амбулаторного  больного   ___________   пациентов,
расходы на оплату лекарственных средств,  отпущенных этим гражданам по
выписанным  льготным  рецептам,  составили   ________________   рублей
(перечень   запрошенных   медицинских   карт   амбулаторного  больного
прилагается к настоящему акту).
     Оценка результатов экспертизы проводится по следующим кодам:
     Код 1.  Рецепт  выписан  врачом  (фельдшером),  не  допущенным  к
оформлению рецептов на получение бесплатных лекарственных средств.
     Код 2.  Выписанный  рецепт  не  соответствует  видам  медицинской
деятельности, разрешенным лечебно-профилактическому учреждению.
     Код 3.  Не представлена (отсутствует)  без  уважительной  причины
медицинская карта амбулаторного больного.
     Код 4.  В медицинской карте  амбулаторного  больного  отсутствует
запись о приеме пациента на дату выписки льготного рецепта.
     Код 5.  Оформление  (заполнение)  медицинских  карт  амбулаторных
больных      не      соответствует      требованиям,     установленным
Минздравсоцразвития России (учетная форма N 025/у-04).
     Код 6.  В  лечебно-профилактическом  учреждении отсутствует копия
выписанного рецепта.
     Код 7.  Отсутствует  утвержденное в установленном порядке решение
врачебной комиссии при назначении лекарственных средств,  включенных в
раздел XXXII Перечня.
     Код 8.  Лекарственное средство назначено больному без медицинских
показаний  (противопоказано,  не  подтверждено  диагнозом,  выписано в
количестве,  превышающем  курсовую  дозу  в  зависимости  от  возраста
пациента, тяжести и характера заболевания и др.).
     Код 9. Назначены медикаменты - аналоги по фармакотерапевтическому
и фармакокинетическому действию.
     Код 10.   Лекарственные   средства,   одновременно    назначенные
больному, не взаимодействуют друг с другом (проявляют антагонизм).
     Результат экспертизы:
     Выявлены следующие нарушения:

N п/п	Страховой номер индивидуального лицевого счета	Серия и номер рецепта	Дата выписки рецепта	Код заболевания по МКБ-10	Наименование лекарственного средства	Выписанное количество лекарственного средства	Код врача, выписавшего рецепт	Код дефекта	Сумма уменьшения оплаты медицинских услуг	Размер финансовых санкций
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

ИТОГО:

Рекомендации:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Врач-эксперт (специалист) ________________________________________
                            (подпись, фамилия, имя, отчество)
                               Перечень
         медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных
    для проведения экспертизы  обоснованности назначения отдельным
         категориям граждан необходимых лекарственных средств
        в ___________________________________________________
          (наименование лечебно-профилактического учреждения)
     Дата передачи    медицинских    карт    амбулаторного    больного
______________________
     Передал ___________________________________
             (должность, фамилия, имя, отчество)
     Получил ___________________________________
             (должность, фамилия, имя, отчество)

N п/п	Страховой номер индивидуального лицевого счета	Фамилия, имя, отчество застрахованного, дата рождения	Адрес	Стоимость лекарственных средств, отпущенных пациентам	Примечания (причина, по которой медицинская карта амбулаторного больного не представлена)
1	2	3	4	5	6

     Общая сумма расходов на оплату лекарственных средств,  отпущенных
гражданам, медицинские карты которых запрошены ________________ руб.
     Общая сумма расходов на оплату лекарственных средств,  отпущенных
гражданам,  медицинские  карты  которых  запрошены  и  не представлены
_______________ руб.
     Общая сумма расходов на оплату лекарственных средств,  отпущенных
гражданам,  медицинские карты которых запрошены и не представлены  без
уважительных причин _______________ руб.