Приложение к Постановлению от 21.07.2011 г № 701

          Форма заявления на предоставление муниципальной услуги
                                        Главе района ______________________
                                        от ________________________________
                                        ___________________________________
                                                      (Ф.И.О.)
                                        зарегистрированного(ой) по адресу:
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        паспорт: серия _______ N __________
                                        выдан _____________________________
                                        ___________________________________
                                        от "____" ______________________ г.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу     разрешить     раздельное    проживание    несовершеннолетнего
__________________________________________________________________________,
              (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
в отношении которого мною установлено попечительство
___________________________________________________________________________
       (реквизиты документов, устанавливающих опеку (попечительство)
в связи с тем, что ________________________________________________________
          (указываются причины, по которым совместное проживание
___________________________________________________________________________
         несовершеннолетнего с опекуном (попечителем) невозможно)
"____" _____________ 20 ___ г.                           __________________
                                                              (подпись)