Приложение к Постановлению от 21.07.2011 г № 703 Административный регламент


                          Медицинское заключение
              по результатам освидетельствования гражданина,
        желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство)
      ребенка или стать приемным родителем (патронатным воспитателем)
Ф.И.О. кандидата __________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

N п/п Специалист Заключение Дата осмотра Подписи врача и руководителя учреждения, Гербовая печать
1. терапевт выявлено не выявлено
2. инфекционист выявлено не выявлено
3. дерматовенеролог выявлено не выявлено
4. фтизиатр выявлено не выявлено
5. невропатолог выявлено не выявлено
6. онколог выявлено не выявлено
7. психиатр выявлено не выявлено
8. нарколог выявлено не выявлено

    Примечание.  В  графе  "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или
"не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в
Перечне  заболеваний,  утвержденном Постановлением Правительства Российской
Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.
Главный врач      __________________________________________