Приложение к Постановлению от 21.07.2011 г № 703 Административный регламент


Штамп отдела образования
Дата составления

                             Акт обследования
               условий жизни гражданина, выразившего желание
           стать опекуном (попечителем) на безвозмездной основе
                     либо по договору о приемной семье
                  (по договору о патронатном воспитании)
Дата обследования "______" ________________ 20 ____ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
работающего в _____________________________________________________________
                 (место работы с указанием адреса и рабочего телефона)
в должности _______________________________________________________________
проживающего:
адрес (по месту регистрации) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес (по месту пребывания) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Обследованием установлено:
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
                                           (фамилия, имя, отчество)
составляет _______________ кв.м, состоит из ________________ комнат, размер
каждой комнаты: _____ кв.м, ______ кв.м, _____ кв.м на ______ этаже в _____
этажном доме.
Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.;  в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и прочее) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
__________________________________________________________________________.
Санитарно-гигиеническое      состояние      жилой     площади     (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий
___________________________________________________________________________
На  жилой  площади  проживают  (зарегистрированы  в установленном порядке и
проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество Год рождения Место работы, должность или место учебы Родственное отношение С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
___________________________________________________________________________
              (характер взаимоотношений между членами семьи,
___________________________________________________________________________
 особенности общения с детьми, детей между собой, отношение родственников
___________________________________________________________________________
           к временной передаче ребенка (детей) в семью и т.д.)
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия  жизни  гражданина, постоянно проживающего на территории Российской
Федерации
___________________________________________________________________________
      (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
                              обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование
______________________________   _______________   _________________
  (руководитель органа опеки        (подпись)          (Ф.И.О.)
       и попечительства)