Приложение к Постановлению от 21.07.2011 г № 704
Штамп отдела образования
Дата составления акта
Акт обследования
условий жизни гражданина, выразившего желание
стать опекуном (попечителем) на безвозмездной основе
либо по договору о приемной семье
(по договору о патронатном воспитании)
Дата обследования "______" ________________ 20 ____ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
работающего в _____________________________________________________________
(место работы с указанием адреса и рабочего телефона)
в должности _______________________________________________________________
проживающего:
адрес (по месту регистрации) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес (по месту пребывания) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Обследованием установлено:
Жилая площадь, на которой проживает __________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
составляет _______________ кв.м, состоит из ________________ комнат, размер
каждой комнаты: _____ кв.м, ______ кв.м, _____ кв.м на ______ этаже в _____
этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и прочее) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
__________________________________________________________________________.
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживающие фактически):
| Фамилия, имя,
отчество |
Год
рождения |
Место работы,
должность или место
учебы |
Родственное
отношение |
С какого времени
проживает на
данной жилой
площади |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
___________________________________________________________________________
(характер взаимоотношений между членами семьи,
___________________________________________________________________________
особенности общения с детьми, детей между собой, отношение родственников
___________________________________________________________________________
к временной передаче ребенка (детей) в семью и т.д.)
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской
Федерации
___________________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
______________________________ _______________ _________________
(руководитель органа опеки (подпись) (Ф.И.О.)
и попечительства)