Приложение к Постановлению от 20.07.2011 г № 700 Административный регламент
Медицинское заключение
по результатам освидетельствования гражданина,
желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство)
ребенка или стать приемным родителем (патронатным воспитателем)
Ф.И.О. кандидата __________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
| N п/п |
Специалист |
Заключение |
Дата
осмотра |
Подписи врача и
руководителя учреждения,
Гербовая печать |
| 1. |
терапевт |
выявлено
не выявлено |
|
|
| 2. |
инфекционист |
выявлено
не выявлено |
|
|
| 3. |
дерматовенеролог |
выявлено
не выявлено |
|
|
| 4. |
фтизиатр |
выявлено
не выявлено |
|
|
| 5. |
невропатолог |
выявлено
не выявлено |
|
|
| 6. |
онколог |
выявлено
не выявлено |
|
|
| 7. |
психиатр |
выявлено
не выявлено |
|
|
| 8. |
нарколог |
выявлено
не выявлено |
|
|
Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или
"не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в
Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской
Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.
Главный врач __________________________________________
(расшифровка подписи)