Приложение к Постановлению от 20.07.2011 г № 700 Административный регламент
Форма заявления на предоставление муниципальной услуги Главе района _____________________ от _______________________________ (Ф.И.О., дата рождения полностью) проживающей(го) по адресу: _______ __________________________________ __________________________________ __________________________________ паспорт серия _______ номер ______ выдан ____________________________ __________________________________ телефон: _________________________ Заявление Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Гражданство _______________ Документ, удостоверяющий личность: ____________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ место пребывания __________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) ___________________________________________________________________________ ┌──────┐ - прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном └──────┘ (попечителем) ┌──────┐ - прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным └──────┘ родителем ┌──────┐ - прошу передать мне под опеку (попечительство) __________________ └──────┘ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) ┌──────┐ - прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной └──────┘ основе по договору о приемной семье ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________ (указывается наличие ___________________________________________________________________________ у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе ___________________________________________________________________________ информация о наличии документов об образовании, о профессиональной ___________________________________________________________________________ деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. К заявлению прилагаются документы: __________________ __________________ (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя) "___" _______________ 20 ___ г. Заявление написано в присутствии должностного лица: ___________________________________________________________________________ Ф.И.О., замещаемая должность Входящий N _______ от _______________20 __ года