Приложение к Приказу от 29.06.2011 г № 18
Паспорт самоходных и других видов техники
Серия __________ N ______________________
Наименование и марка машины _______________________________________________
Предприятие-изготовитель___________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Сертификат соответствия N ________________________ от _____________________
Выдан _____________________________________________________________________
Акт гостехосмотра N ____________________________ от _______________________
Год выпуска _______________________________________________________________
Заводской N машины (рамы) _________________________________________________
Двигатель N _______________________________________________________________
Коробка передач N _________________________________________________________
Основной ведущий мост (мосты) N ___________________________________________
Цвет ______________________________________________________________________
Вид движителя _____________________________________________________________
Мощность двигателя, кВт (л.с.) ____________________________________________
Конструкционная масса, кг _________________________________________________
Максимальная конструктивная скорость, км/ч ________________________________
Габаритные размеры, мм ____________________________________________________
Наименование (Ф.И.О.) покупателя (собственника) машины ____________________
___________________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Дата выдачи паспорта ______________________________________________________
Место печати Подпись _____________________________
(Вышеперечисленные данные заполняются предприятием-изготовителем или
Государственной инспекцией Гостехнадзора)
Серия ______________ N _________
Свидетельство о регистрации Наименование (Ф.И.О.) нового
Серия _____________ N _________________ собственника ___________________
Государственный регистрационный знак ________________________________
Код _____ Серия _________ N ___________ Адрес __________________________
Дата регистрации ______________________ ________________________________
Выдано государственной инспекцией Дата продажи (передачи) ________
Гостехнадзора _________________________
_______________________________________ Место печати
Подпись прежнего
Место печати собственника или владельца
Подпись ____________________
Дата снятия с учета ________________ Наименование (Ф.И.О.)
Место печати _______________________ владельца _______________________
(подпись)
Адрес _______________________________________________________________
УЧЕТ РАБОТЫ САМОХОДНОЙ МАШИНЫ
К моменту выдачи паспорта отработано (пройдено) _____________ моточасов
(километров)
Год |
Моточасы
или
км пробега |
Подпись
ответственного лица и
печать владельца
или подпись
индивидуального
владельца машины |
Год |
Моточасы
или
км пробега |
Подпись
ответственного
лица и печать
владельца или
подпись
индивидуального
владельца машины |
СВЕДЕНИЯ О ЗАМЕНЕ НОВЫХ АГРЕГАТОВ
Наименование
агрегата |
N
агрегата |
Дата
замены |
Подпись государственного
инженера-инспектора и печать
инспекции Гостехнадзора |
Особые отметки |
Дата |
Подпись государственного
инженера-инспектора и печать инспекции
Гостехнадзора |