Приложение к Постановлению от 01.02.2011 г № 69

                       Руководителю ________________________
                                                 (уполномоченный орган)
                                    от гр. ______________________________
                                                      (Ф.И.О.)
                                    место работы (службы) ______________,
                                    постоянно зарегистрированного (ой) по
                                    адресу:______________________________
                                    _____________________________________
                                Заявление
    на предоставление специализированного жилого помещения в общежитии
         (утв. постановлением администрации Тамбовской области
                       от 1 февраля 2011 г. N 69)
     Прошу предоставить мне и членам моей семьи _________________________
_________________________________________________________________________
                     (указывается при необходимости)
место (а) в общежитии в связи с тем, что ________________________________
_________________________________________________________________________
 (указать причину, по которой требуется предоставление жилого помещения)
     Состав семьи:
     супруг (супруга) ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
                         (Ф.И.О., дата рождения)
     дети _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                         (Ф.И.О., дата рождения)
_________________________________________________________________________
                         (Ф.И.О., дата рождения)
     К   заявлению   прилагаю   документы,   подтверждающие   право    на
предоставление специализированного жилого помещения:
     1)__________________________________________________________________
     2)__________________________________________________________________
     3)__________________________________________________________________
     4)__________________________________________________________________
     5)__________________________________________________________________
     Дата _________________ Подпись _____________