Приложение к Постановлению от 18.08.2010 г № 1205 Административный регламент

          Форма заявления на предоставление муниципальной услуги
                                                    Главе города Рассказово
                                                              А.Н.Колмакову
                                           от _____________________________
                                           _______________________________,
                                           проживающего(ей) по адресу: ____
                                           _______________________________,
                                           телефон: ______________________,
                                           паспорт: _______ N _____________
                                           ________________________________
                                           ________________________________
                                                     (когда, кем выдан)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас  выплатить  социальное  пособие  на  погребение  в  связи со
смертью моего(ей) ________________________________________________________,
             (мужа, жены, отца, матери, сестры, брата, сына, дочери и т.д.)
проживавшего(ей) по адресу: _______________________________________________
____________________________________________________, который(ая)    был(а)
безработным и получателем пенсии в ГУ УПФРФ в г. Рассказово и Рассказовском
районе не являлся(лась).
    Расходы на похороны проводились мною.
    Справка о смерти от __________________ N __________________
"___" _____________ 200__ г.                      _____________
                                                    (подпись)