Приложение к Постановлению от 15.01.2004 г № 14 Положение
АКТ N ________
планового экспертного контроля качества
медицинской помощи <*>
Наименование проверяющей организации _____________________________
Фамилия, имя, отчество врача-эксперта ____________________________
Специальность ____________________________________________________
Наименование медицинского учреждения _____________________________
Наименование отделения ___________________________________________
Проверяемый период: с "____"__________ по "____"________ 200 __ г.
Дата проведения экспертизы: начало "____"______ окончание
"____"__________ 200 __ г.| N п/п | N истории болезни | Фамилия, имя, отчество больного | Диагноз | К/д всего | К/д st | Оформление медицинской документации | Оценка качества медицинской помощи | Экспертное заключение | ||||
| диагноз | госпитализация | диагностика | лечение | исход | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи ______________
Из них признано дефектными _______________________________________
Выводы ___________________________________________________________
Рекомендации _____________________________________________________
Эксперт страховой медицинской организации ________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
"Ознакомлен"
Главный врач ________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
Печать лечебно-профилактического
учреждения
-------------------------------
<*> Оформляется при плановой экспертизе по всей совокупности
случаев медицинской помощи, подвергшихся экспертной оценке.